C. Transplantacja wątroby

D. Termoablacja prądem wysokiej częstotliwości

E. Chemoembolizacja

KOMENTARZ:

Zmiana ogniskowa w marskiej wątrobie wykryta w trakcie nadzoru ultrasonograficznego jest najprawdopodobniej rakiem wątrobowokomórkowym (HCC – hepatocellular carcinoma). Potwierdzeniem tego rozpoznania są typowe cechy w dynamicznym badaniu kontrastowym (TK lub MR), do których należy wzmocnienie kontrastowe w fazie tętniczej badania oraz wypłukiwanie z kontrastu w fazie żylnej lub późnożylnej, kiedy zmiana staje się hipodensyjna w stosunku do reszty wątroby. W przypadku nieobecności przynajmniej jednej z tych cech zaleca się wykonanie celowanej biopsji guzka. O pewnym rozpoznaniu HCC decyduje również obecność tętniczego wzmocnienia kontrastowego guza wraz ze stężeniem α-fetoproteiny we krwi >200 ng/ml.

Pacjent, którego przypadek opisano, nie ma objawów nadciśnienia wrotnego, a stężenie bilirubiny we krwi jest u niego prawidłowe. Chorzy, u których marskość wątroby jest dobrze wyrównana pod względem metabolicznym i hemodynamicznym, powinni być poddani chirurgicznej resekcji guza w anatomicznych granicach segmentów wątrobowych. To leczenie zapewnia najlepsze wyniki z najmniejszym odsetkiem wznów raka, pod warunkiem że w momencie resekcji nie było pozawątrobowego rozsiewu raka ani naciekania przez guz dużych naczyń wątrobowych. Lokalna termoablacja może być leczeniem o podobnej do resekcji skuteczności, lecz nie zostało to w sposób pewny potwierdzone w badaniach porównawczych. Transplantację wątroby z powodu HCC stosuje się u chorych z zaawansowaną marskością wątroby, a chemoembolizacja jest leczeniem paliatywnym przeznaczonym dla pacjentów, u których leczenie resekcyjne i ablacyjne jest niemożliwe z powodu dużych rozmiarów guza lub jego postaci wieloogniskowej.

3. U 39-letniej pacjentki z marskością wątroby na podłożu zakażenia HCV stężenie kreatyniny w surowicy wynosi 2,3 mg/dl. Poza tym rozpoznano u niej obwodową polineuropatię. Stężenie albuminy w surowicy wynosi 4,2 g/dl, a wskaźnik INR 1,1. Pacjentka ma żylaki przełyku średniej wielkości (2 stopnia wg klasyfikacji OMED). W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono obecności płynu w jamie brzusznej. Jak należy leczyć niewydolność nerek u tej chorej?

A. Zgodnie z zasadami leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego 1 typu (terlipresyna i.v. + albumina i.v.)

B. Furosemidem w dużych dawkach

C. Spironolaktonem w dużych dawkach

D. Należy wyłącznie wypełnić łożysko naczyniowe (albuminy, 0,9% NaCl)

E. Przed leczeniem trzeba pogłębić diagnostykę, bo przyczyną niewydolności nerek jest najprawdopodobniej przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

KOMENTARZ:

U tej chorej można wykluczyć zespół wątrobowo-nerkowy 1 i 2 typu, to powikłanie marskości wątroby występuje bowiem wyłącznie w późnym stadium dekompensacji marskości, zwłaszcza na etapie lekoopornego wodobrzusza (pacjentka nie ma wodobrzusza, a wskaźniki czynności wątroby są jeszcze prawidłowe). Niewydolność nerek u pacjentki, której przypadek opisano, nie ma więc związku z nadciśnieniem wrotnym. Może być natomiast etiologicznie związana z zakażeniem HCV, które odpowiada za powstawanie mieszanej krioglobulinemii indukującej przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, najczęściej o typie błoniasto-rozplemowym. Mieszana krioglobulinemia występuje u 20-55% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, lecz w większości przypadków nie wywołuje ona objawów klinicznych. Objawowa krioglobulinemia pojawia się zwykle po 10-15 latach trwania zakażenia HCV. Występowanie obwodowej polineuropatii u pacjentki, której przypadek opisano, może potwierdzać rozpoznanie krioglobulinemii. W dalszej diagnostyce należy uwzględnić ocenę białkomoczu, badanie krwi na obecność krioglobulin, czynnika reumatoidalnego oraz stężenie dopełniacza, a być może także biopsję nerki. Leczenie przeciwwirusowe z eradykacją HCV może doprowadzić do normalizacji kreatyninemii.

4. 49-letni chory z marskością alkoholową i średnio dużym wodobrzuszem skarży się na duszność spoczynkową, która nasila się przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą. Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie ujawniło nieprawidłowości w zakresie sylwetki serca i przejrzystości miąższu płuc. W badaniu gazometrycznym stwierdzono częściową niewydolność oddechową – ciśnienie parcjalne tlenu wynosiło 55 mmHg, a dwutlenku węgla 40 mmHg. Co należy zrobić w następnej kolejności?

A. Wykonać upust płynu puchlinowego, który odpowiada za duszność i hipoksemię

B. Wykonać badanie ultrasonograficzne serca ze środkiem kontrastowym lub scyntygrafię albuminową płuc

C. Wykonać pletyzmografię klatki piersiowej