KOMENTARZ:

Zapalenie uchyłków jelita, jak każdy inny ostry proces zapalny w jamie brzusznej, stwarza ryzyko zakrzepicy w żyle wrotnej (PVT – portal vein thrombosis). Nadkrzepliwość krwi w układzie żyły wrotnej wynika z endotoksemii i bakteriemii wrotnej oraz pozapalnej trombocytozy i hiperfibrynogenemii. Często proces zapalny ujawnia już istniejącą nadkrzepliwość wynikającą z wrodzonej trombofilii.

Objawem ostrej PVT jest ból nadbrzusza bez obrony mięśniowej (w odróżnieniu od perforacji uchyłka) z towarzyszącymi objawami zespołu układowej odpowiedzi zapalnej (nie występuje w nadżerkowym zapaleniu żołądka). Rozpoznanie PVT potwierdza ultrasonografia doplerowska lub badanie kontrastowe (TK/MR), które ujawniają niedrożność żyły wrotnej. Zakrzep czasem rozszerza się na żyłę śledzionową lub żyłę krezkową górną. Najpoważniejszym powikłaniem ostrej PVT jest niedokrwienie jelit z możliwością rozwoju zawału jelitowego. Rozpoznanie PVT w ostrym okresie choroby zobowiązuje do włączenia leczenia przeciwzakrzepowego, początkowo heparyną drobnocząsteczkową w dawkach terapeutycznych, a następnie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi z docelową wartością wskaźnika INR wynoszącą 2-3. Leczenie nie powinno trwać krócej niż 4-6 miesięcy.

7. U 34-letniej kobiety wykryto w badaniu ultrasonograficznym, wykonanym bez szczególnego powodu, dużą policykliczną zmianę ogniskową (wymiary 5 × 4 cm) w centralnej części prawego płata wątroby. Poza tym badanie ultrasonograficzne nie ujawniło żadnej patologii. W trójfazowej tomografii komputerowej zmiana ogniskowa w wątrobie wykazywała silne i jednorodne wzmocnienie w fazie tętniczej. Nie stwierdzono ubytku zakontrastowania w centralnej części guza (brak blizny centralnej). W fazie żylnej zmiana „wypłukiwała się” z kontrastu, ale tylko do stanu izodensyjności w stosunku do zdrowej wątroby. Kobieta nie stosowała hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Jakie kroki należy podjąć u tej pacjentki?

A. Skierować do specjalistycznego ośrodka chirurgicznego w celu resekcji guza

B. Zlecić wykonanie rezonansu magnetycznego wątroby

C. Wykonać biopsję gruboigłową pod kontrolą ultrasonografii

D. Poddać chorą wyłącznie obserwacji

E. Wykonać embolizację gałęzi tętniczej zaopatrującej guz

KOMENTARZ:

Zdecydowana większość zmian ogniskowych w wątrobie wykrywanych u młodych kobiet w sposób przypadkowy ma łagodny charakter. Mogą być nimi naczyniak, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH – focal nodular hyperplasia) i, znacznie rzadziej, gruczolak wątrobowokomórkowy. Ten ostatni guz stwarza ryzyko zezłośliwienia i powikłań krwotocznych. Gruczolak może pojawić się u kobiet przewlekle stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne lub u młodych pacjentów z genetycznie uwarunkowaną cukrzycą typu MODY (maturity onset diabetes of the young).

W badaniach obrazujących naczyniaki wątroby wykazują charakterystyczny wzorzec kontrastowania, a więc są dość łatwo rozpoznawalne. W przeciwieństwie do nich odróżnienie FNH od gruczolaka, chociaż klinicznie ważne, bywa czasem bardzo trudne. Obydwie zmiany silnie kontrastują się w fazie tętniczej, a charakterystyczną, chociaż niestałą cechą FNH jest centralna blizna zawierająca duże naczynie żylne. Rezonans magnetyczny z tradycyjnymi środkami kontrastowymi oraz celowana biopsja wątroby nie mają istotnego znaczenia w diagnostyce różnicowej obydwu guzów. Ponadto gruboigłowa biopsja może być zabiegiem niebezpiecznym dla chorych (ryzyko krwawienia). Pomocna w różnicowaniu FNH z gruczolakiem jest scyntygrafia z użyciem koloidu lub radiofarmaceutyków wydalanych do żółci, ponieważ tylko FNH gromadzi te radioznaczniki w stopniu większym niż zdrowy miąższ wątrobowy. Biorąc pod uwagę fakt niestosowania przez chorą hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych oraz brak dolegliwości bólowych (duże gruczolaki są przyczyną bólu), można rozpoznać FNH i poddać chorą okresowej klinicznej i ultrasonograficznej obserwacji. FNH poddaje się resekcji wyłącznie w przypadku olbrzymich guzów powodujących objawy uciskowe.

8. 38-letnia kobieta przewlekle stosująca hormonalne środki antykoncepcyjne zgłosiła się do poradni lekarskiej z powodu narastania obwodu brzucha, uczucia dyskomfortu w prawym nadbrzuszu oraz stanów podgorączkowych. Co jest najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem?

A. Zakrzep żyły wrotnej

B. Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego

C. Zespół Budda-Chiariego

D. Gruczolak wątroby

E. Rak jajnika