Dostęp Otwarty

Egzamin z medycyny

Egzamin z medycyny

Pytania przygotował prof. dr hab. med. Marek Hartleb, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 57-letni mężczyzna niezgłaszający konkretnych dolegliwości poddał się badaniom mającym na celu ocenę stanu jego zdrowia. Wyniki tych badań wskazywały na obecność przeciwciał anty-HCV oraz nieznacznie podwyższone aktywności aminotransferaz (ALT=45 j.m./l, AST=65 j.m./l). Badanie ultrasonograficzne uwidoczniło niepowiększoną wątrobę o gruboziarnistej strukturze echa, płat ogoniasty wątroby był powiększony, a wymiar podłużny śledziony wynosił 13,5 cm. Indeks masy ciała (BMI) pacjenta równał się 28 kg/m2. Wskaźnik wysycenia transferyny wynosił 42%, a stężenie ceruloplazminy 35 mg/dl. W wywiadzie pacjent zgłosił spożywanie 1-2 piw dziennie. Brat jego ojca zmarł z powodu marskości wątroby. Jakie jest wstępne rozpoznanie u tego chorego?

A. Wrodzona hemochromatoza

B. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH – nonalcoholic steatohepatitis)

C. Marskość na podłożu zakażenia HCV

D. Alkoholowa marskość wątroby

E. Pierwotne stwardniające zapalenie przewodów żółciowych

KOMENTARZ:

Gruboziarnista struktura echa wątrobowego, powiększony płat ogoniasty wątroby, powiększona śledziona, a także przewaga aktywności AST nad ALT jednoznacznie wskazują na marskość wątroby. W przypadkach wątpliwych o rozpoznaniu marskości decyduje biopsja wątroby lub ultrasonograficzna elastografia (stopień włóknienia F4). Główną przyczyną marskości u chorego, którego przypadek opisano, jest zakażenie HCV, ale można również zidentyfikować czynniki potencjalnie przyspieszające włóknienie wątroby. Pierwszym z nich jest nadwaga, a drugim spożywanie 10-20 g etanolu dziennie (1-2 piwa), czyli ilości alkoholu poniżej teoretycznego progu hepatotoksyczności u mężczyzn. Wiadomo jednak, że występowanie HCV i jednoczesne regularne spożywanie niewielkich ilości alkoholu niekorzystnie wpływa na ryzyko rozwoju marskości wątroby. Zgon z powodu marskości wątroby u krewnego drugiego stopnia sugeruje etiologię genetyczną, lecz prawidłowe wyniki wskaźnika wysycenia transferyny oraz stężenia ceruloplazminy wykluczają odpowiednio wrodzoną hemochromatozę oraz chorobę Wilsona.

Po rozpoznaniu marskości wątroby należy:

1) zlecić pacjentowi stosowanie diety niskosodowej i antagonisty receptora aldosteronowego

2) skierować chorego na panendoskopię w celu oceny obecności i wielkości żylaków przełyku/żołądka oraz nasilenia gastropatii wrotnej

3) włączyć chorego do programu nadzoru wykrywania wczesnych postaci raka wątrobowokomórkowego (ultrasonografia wątroby co 6 miesięcy).

 

U pacjenta ze skompensowaną marskością wątroby na podłożu zakażenia HCV należy rozważyć zastosowanie terapii przeciwwirusowej (interferon + rybawiryna + telaprewir/boceprewir).

 

2. U 58-letniego chorego z marskością wątroby na podłożu zakażenia HBV, którego włączono do programu nadzoru ultrasonograficznego (badanie USG wykonywane w odstępach 6-miesięcznych), wykryto hipoechogeniczną zmianę ogniskową w lewym płacie wątroby o średnicy 2,5 cm. Stężenie bilirubiny wynosi 0,9 mg/dl. Pacjent nie ma wodobrzusza, a w badaniu endoskopowym nie stwierdzono żylaków przełyku. Jakie jest leczenie pierwszego wyboru u tego pacjenta?

A. Chirurgiczna resekcja anatomiczna guza

B. Nie trzeba leczyć – wystarczy obserwować