C. Ostre zapalenie trzustki; należy skierować pacjenta na tomografię komputerową

D. Ostre zapalenie pęcherza moczowego; należy podać antybiotyki

E. Bez postawienia rozpoznania należy pacjenta ponownie skierować na badania obrazowe, w tym tomografię komputerową

KOMENTARZ:

Często objawowy tętniak aorty brzusznej powoduje bóle kolkowe, które w przeciwieństwie do bólów wywołanych przez kamicę nerkową lub żółciową nie zmniejszają się po podaniu leków rozkurczowych. Dodatkowo jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jest wieloletnie nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze. W badaniu palpacyjnym brzucha wyczuwa się najczęściej „tętniący guz”, a w badaniu osłuchiwaniem często słychać szmer skurczowy. Ostre zapalenie trzustki bardzo rzadko rozpoznaje się u osób niepijących i z prawidłowym obrazem dróg żółciowych kilka tygodni/dni wcześniej. Mężczyźni bardzo rzadko chorują na zapalenie pęcherza moczowego. A zatem najbardziej prawdopodobne rozpoznanie brzmi: objawowy tętniak aorty brzusznej.

6. 74-letnia chora po przebytej wiele lat temu operacji ostrego rozwarstwienia aorty typu A z powodu niejasnych dolegliwości żołądkowo-jelitowych o umiarkowanym nasileniu utrzymujących się od kilku dni zgłosiła się do lekarza, który zlecił wykonanie badania USG. W badaniu stwierdzono jedynie rozwarstwienie aorty brzusznej, ale bez nadmiernego jej poszerzenia (do 3,7 cm). Lekarz powinien:

A. Skierować pacjentkę możliwie najszybciej do szpitala na oddział kardiochirurgiczny i/lub chirurgii naczyniowej w celu wykonania operacji ratującej życie

B. Wykonać natychmiast badanie obrazowe aorty (np. angio-TK), aby ocenić zakres rozwarstwienia

C. Szukać innych przyczyn dolegliwości; w tym celu należy skierować pacjentkę na badania obrazowe i/lub endoskopowe

D. Zalecić ścisłą dietę i ponownie zbadać pacjentkę za tydzień

E. Wykonać scyntygrafię nerek, aby ocenić ich ukrwienie

KOMENTARZ:

Rozwarstwienie aorty typu A obejmuje praktycznie całą aortę. Operacja polega najczęściej na wymianie początkowego segmentu aorty, a więc aorty wstępującej i nierzadko łuku. Jej celem jest wycięcie i zastąpienie sztuczną protezą miejsca pierwotnego pęknięcia ściany aorty (tj. wlotu do kanału rzekomego rozwarstwionej aorty). Niestety, tylko u 10% chorych udaje się wyleczyć całkowicie aortę, tzn. spowodować, że w kanale rzekomym krew po operacji płynie wolniej, w jego wnętrzu krew ulega wykrzepnięciu i ostatecznie kanał rzekomy zarasta całkowicie. Najczęściej rozwarstwienie w dalszych segmentach aorty pozostaje, choć z reguły nie wymaga ono operacji ani jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej. Wyjątkami są: poszerzanie się uprzednio rozwarstwionej aorty lub objawy jej pękania. Stanu tego nie wolno ignorować i trzeba wykonać panel badań obrazowych, w tym USG i ewentualnie angio-TK, choć diagnostyka nie wymaga trybu natychmiastowego (ratunkowego).

7. Z powodu zakrzepicy tętnicy krezkowej górnej choremu wycięto praktycznie całe jelito czcze, kręte i częściowo jelito grube. Od tego czasu pacjent ma problemy z dobrze dotychczas uregulowanym nadciśnieniem tętniczym. Dzieje się tak, ponieważ:

A. Po operacji zmienił się stan psychiczny chorego, który obsesyjnie obawia się o swoje zdrowie i ze względu na stałą stymulację adrenergiczną dotychczasowe leki przeciwnadciśnieniowe są niewystarczające

B. Jednocześnie z zakrzepicą w tętnicy krezkowej mogło dojść do zakrzepicy w jednej z tętnic nerkowych, dlatego należy zbadać dokładnie ukrwienie nerek

C. Z powodu resekcji znacznej części jelita znacznie pogorszyło się wchłanianie leków i zmniejszyła się ich skuteczność

D. Operacja i stres okołooperacyjny rozchwiały równowagę układu autonomicznego

E. Choremu podczas operacji prawdopodobnie uszkodzono nadnercza