A. Odkazić ranę, nałożyć opatrunki nasączone wodą utlenioną i zalecić ich codzienną wymianę oraz poprosić o przyjście na kontrolę za mniej więcej tydzień

B. Założyć kilka szwów adaptacyjnych, podać doustny antybiotyk i dobrze osłonić ranę przed kontaktem ze światem zewnętrznym, naklejając nieprzepuszczalny opatrunek

C. Owinąć ranę opatrunkiem uciskowym, aby zapobiec jej dalszemu rozchodzeniu się i natychmiast skierować pacjenta do szpitala na oddział kardiochirurgiczny

D. Nałożyć suchy, jałowy opatrunek nieutrudniający dostępu powietrza, zalecić kontakt z oddziałem chirurgii naczyniowej i ewentualnie zalecić antybiotyk o szerokim zakresie działania

E. Nic nie robić z raną, gdyż każda rana po pobraniu żyły odpiszczelowej i tak się zagoi

KOMENTARZ:

Jest to przykład, skądinąd nie tak rzadki, uogólnionej miażdżycy, która była wskazaniem do operacji kardiochirurgicznej, obejmującej tętnice wieńcowe, jak również tętnice kończyn dolnych. Z tego drugiego powodu pacjent leczy się w poradni naczyniowej. Rozejście się brzegów zagojonej rany po pobraniu żyły odpiszczelowej jest częstym powikłaniem u chorych z zaawansowanymi zmianami w tętnicach obwodowych. Jest ono skutkiem nie zakażenia, ale miejscowego niedokrwienia, a zatem stosowanie środków działających miejscowo (w tym wody utlenionej) nie przyniesie poprawy, a wręcz może pogorszyć stan rany. Niewiele w takiej sytuacji pomoże założenie dodatkowych szwów, gdyż w przypadku niedostatecznego ukrwienia i tak nie nastąpi pełny zrost. Nałożenie suchego jałowego opatrunku ma zapobiec nadkażeniu ze środowiska zewnętrznego, a największą poprawę może przynieść przywrócenie właściwego ukrwienia tkanek. Zwykle po interwencji chirurgów naczyniowych rana ponownie zaczyna się goić.

4. Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosił się pacjent, u którego kilka lat wcześniej rozpoznano zapalenie błony śluzowej żołądka, a od kilku dni ma krwiste stolce. W badaniu per rectum oraz w endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdzono nieprawidłowości. Prawdopodobnym miejscem krwawienia jest:

A. Przełyk i żylaki przełyku

B. Żołądek

C. Drogi żółciowe

D. Przetoka między pęcherzem moczowym a jelitem krętym

E. Z podobnym prawdopodobieństwem źródło krwawienia może być zlokalizowane w każdym odcinku przewodu pokarmowego

KOMENTARZ:

Oczywiście zakładamy, że lekarz wykonujący endoskopię dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie popełnił błędu, a zatem wykluczone zostały najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu. Błonę śluzową żołądka, w której stwierdza się cechy zapalenia atroficznego, cechuje znaczne upośledzenie produkcji kwasu solnego, który odpowiada za przekształcenie hemoglobiny (pochodzącej np. z krwawiącego wrzodu żołądka) w hematynę (m.in. ona odpowiada za fizjologiczną barwę stolca). A zatem brak kwasu solnego zmniejsza ryzyko wrzodu żołądka, ale z drugiej strony – w przypadku krwawienia – sprawia, że niewielka część hemoglobiny traci barwę czerwoną.

5. W godzinach porannych z powodu silnych kolkowych bólów brzucha do lekarza zgłosił się szczupły 56-letni pacjent, unikający spożywania alkoholu, od wielu lat chorujący na nadciśnienie. W nocy wezwał karetkę pogotowia i otrzymał leki przeciwbólowe oraz rozkurczowe. Tylko w bardzo niewielkim stopniu zmniejszyły one nasilenie dolegliwości. Pacjent podał, że w badaniu USG jamy brzusznej wykonanym kilka dni wcześniej nie stwierdzono złogów w pęcherzyku i drogach żółciowych. Co powinien podejrzewać lekarz i jakie badania zlecić?

A. Niedrożności jelit; należy skierować pacjenta na badanie ultrasonograficzne

B. Tętniak aorty brzusznej; należy zbadać brzuch palpacyjnie i osłuchiwaniem, po czym wykonać badania obrazowe