Gdzie popełniono błąd?

Większość nowoczesnych cyfrowych systemów monitorowania EKG wymaga zaznaczenia w odpowiednim miejscu, czy pacjent jest stymulowany, czy nie. Jeżeli jest, a nie wprowadzimy tej informacji do systemu, potraktuje on piki generowane przez stymulator jako artefakty i dla czystości zapisu wyeliminuje je, po prostu ich nie pokazując. Algorytmy uśredniania zapisu i jego filtrowania, mające nam pomagać poprzez eliminację zakłóceń, w takiej sytuacji wprowadzają nas błąd. I właśnie tak było w opisanym przypadku. Po zaznaczeniu opcji stymulacja „tak” system natychmiast pokazał na ekranie piki stymulatora, a automatyczny opis arytmii zmienił się z „częstoskurcz komorowy” na „tachykardia, stymulacja” (ryc. 3).

Rycina 3. Fragment zapisu EKG z monitora w dużym powiększeniu – po włączeniu opcji detekcji stymulacji. Gwiazdkami zaznaczono piki stymulacji komorowej

Co oczywiste, poszerzenie zespołów QRS wynikało z tego, że stymulowana elektroda pobudza najpierw prawą komorę, skąd fala depolaryzacji dociera dopiero do lewej komory z pominięciem naturalnego układu przewodzącego, naśladując blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Popełniono w tym przypadku kilka błędów. Ktoś z personelu medycznego, bo zakładam, że raczej nie sam pacjent, błędnie zaprogramował częstość stymulacji, ktoś nie zaznaczył odpowiedniej opcji w systemie monitorowania, a lekarz dyżurny podjął leczenie, nie badając pacjenta i nie wyjaśniając dokładnie rodzaju arytmii. Ogólnie zawiódł więc system organizacji nadzoru nad chorym. Zapewniam, że ani ja, ani młodszy kolega więcej podobnych błędów nie popełnimy.

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w profilaktyce wtórnej

W piątek, około godz. 13.30, do izby przyjęć kardiologii szpitala specjalistycznego trafił 65-letni mężczyzna z tachykardią (częstość akcji serca 200/min) i obrzękiem płuc, w ciężkim stanie ogólnym. Elektrokardiogram ujawnił częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Chorego zaintubowano, podłączono do respiratora i wykonano skuteczną kardiowersję elektryczną, po czym przekazano na oddział intensywnej terapii. Włączono dożylny wlew amiodaronu, arytmia nie nawracała, po kilkunastu godzinach stan pacjenta poprawił się, więc ekstubowano go i przekazano na oddział kardiologii. Obserwowano niewielki wzrost aktywności troponin oraz obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL, V5-6, wykonano więc koronarografię, która nie potwierdziła jednak obecności zwężeń w tętnicach wieńcowych. Ponieważ pacjent przebył udokumentowany częstoskurcz komorowy i nie miał wskazań do rewaskularyzacji (wykluczono chorobę wieńcową), podjęto decyzję o wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora (ICD – implanted cardioverter defibrillator) w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego. Urządzenie wszczepiono w poniedziałek, zabieg zakończył się powodzeniem i nie obserwowano powikłań.

Kiedy już zaplanowano zwolnienie pacjenta do domu, zlecono jeszcze rutynowe badanie echokardiograficzne. Jakież było zdziwienie, kiedy echokardiografista stwierdził ciężkie zwężenie zastawki aortalnej z maksymalnym gradientem skurczowym 140 mmHg, średnim 80 mmHg i wyliczonym polem powierzchni otwarcia 0,6 cm². W tej sytuacji pacjenta zamiast do domu przekazano do kliniki kardiochirurgii w celu wykonania zabiegu wszczepienia protezy zastawki aortalnej.

Gdzie popełniono błąd?

O ile osłuchując pacjenta z częstoskurczem komorowym i obrzękiem płuc, można było nie usłyszeć szmeru nad zastawką aortalną, o tyle nie można było go przegapić później, po ustabilizowaniu stanu ogólnego i przekazaniu chorego na oddział kardiologii. Podstawowym zatem błędem było to, że najwidoczniej nikt nie przeprowadził rzetelnego badania przedmiotowego w czasie weekendu. Retrospektywnie analizując zapis badania koronarograficznego, można się doszukać zwapnień w rzucie zastawki, nie zawsze jednak obraz taki świadczy jednoznacznie o występowaniu istotnej hemodynamicznie wady zastawki. Zapewne ze względów organizacyjnych echokardiografię wykonano dopiero po zabiegu wszczepienia ICD, który przeprowadzono w poniedziałek rano. Na szczęście jednak ostatecznie wykryto przyczynę zaburzeń rytmu serca i chorego skierowano na odpowiednie leczenie. W tym przypadku pacjent nie odniósł ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Zawiódł jednak system organizacji pracy, który pozwolił, by pacjent trafił do pracowni elektrofizjologii na zabieg implantacji ICD bez przeprowadzenia rzetelnego badania przedmiotowego i echokardiografii.

Opisy błędnego postępowania u osób z zaburzeniami rytmu serca można mnożyć w nieskończoność. Co zrobić, by uniknąć podobnych przypadków we własnej praktyce? Po pierwsze, trzeba myśleć, po drugie, być ostrożnym, po trzecie należy zawsze wnikliwie badać pacjentów.