OPIS PRZYPADKU

63-letni kierowca ciężarówki zgłosił się do izby przyjęć z powodu nawracających wymiotów utrzymujących się od 36 godzin. Od trzech miesięcy występowały u niego luźne stolce (dwa na dobę) i narastała apatyczność. Wcześniej jego stan zdrowia i kondycja fizyczna były ogólnie dobre, choć z powodu pourazowej radikulopatii lewej kończyny górnej był zmuszony przerwać pracę na 7 miesięcy. Przyjmował amlodypinę z powodu nadciśnienia tętniczego i symwastatynę w ramach prewencji pierwotnej. Był także leczony omeprazolem w dawce 2 × 20 mg/24 h po stwierdzeniu u niego przed czterema laty w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego refluksowego zapalenia przełyku i umiarkowanie nasilonego zapalenia błony śluzowej dwunastnicy. Nie wykazano wtedy obecności Helicobacter pylori. Po odstawieniu inhibitora pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) pacjent zaobserwował stolce smołowate, w związku z czym lekarz pierwszego kontaktu ponownie przepisał omeprazol i zalecił długotrwałe stosowanie PPI. Pacjent spożywał do 42 jednostek alkoholu na tydzień.

W ocenie przy przyjęciu stwierdzono: ciśnienie tętnicze 131/88 mmHg, tętno 101/min, bez nieprawidłowości w badaniu układu krążenia, oddechowego i jamy brzusznej. Podczas badania neurologicznego zaobserwowano zrywania miokloniczne. Stężenie glukozy we krwi w przygodnym pomiarze wynosiło 10,3 mmol/l. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: neutrofilię (15,5 × 10⁹/l), stężenie potasu w surowicy 3 mmol/l, stężenie mocznika w surowicy 8 mmol/l i stężenie kreatyniny w surowicy 229 μmol/l (zakres wartości prawidłowych 44-133). Po trzech godzinach od przyjęcia pacjent doznał uogólnionego napadu padaczkowego. W badaniu przeprowadzonym wkrótce po napadzie pacjent uzyskał wynik 3/15 w skali Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale), a następnie 11/15. Wyniki gazometrii krwi tętniczej (pacjent był poddawany tlenoterapii wysokoprzepływowej) były następujące: pH 7,11, PaO₂ 39,1 kPa, PaCO₂ 5,5 kPa, mleczany 2,1 mmol/l, niedobór zasad –17,4 mEq/l, HCO₃^– 12,3 mmol/l (krew tętnicza). W kolejnych wynikach badań biochemicznych krwi żylnej: stężenie wapnia całkowitego 1,90 mmol/l (zakres prawidłowy 2,2-2,6), stężenie magnezu w surowicy nieoznaczalne, tj. <0,10 mmol/l (zakres prawidłowy 0,7-1,0). W badaniu TK głowy nie wykazano zmian patologicznych w obrębie czaszki.

Co należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej i jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?

W opisanym przypadku możliwe przyczyny napadu drgawek obejmowały padaczkę pierwotną lub napad wtórny w przebiegu zakażenia, zmianę strukturalną w obrębie czaszki, udar mózgu, zaburzenia metaboliczne i zespół odstawienia alkoholu. Leukocytoza przemawiała za sepsą. Wykrycie poważnej hipomagnezemii wyjaśniło przyczynę napadu drgawek. Do możliwych przyczyn hipomagnezemii u tego pacjenta należą przyjmowanie PPI,^1,2 biegunki³ i spożywanie alkoholu.³

Od czego zacząć leczenie?

Ze względu na odwodnienie i przednerkową niewydolność nerek u pacjenta wdrożono resuscytację płynową, podając przez dwa pierwsze dni hospitalizacji do 7 l krystaloidów na dobę (roztwór Hartmanna i 0,9% roztwór NaCl). Czynność nerek powróciła do normy w ciągu doby. Zastosowano szybki wlew dożylny siarczanu magnezu (8 mmol w 100 ml 5% roztworu glukozy), a następnie wlew powolny (20 mmol siarczanu magnezu w 500 ml 5% roztworu glukozy w ciągu 12 godzin). Podobne wlewy powtarzano w 2. i 5. dniu hospitalizacji. Niedobór wapnia wyrównano, podając 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia w bolusie, a następnie 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia w 250 ml 0,9% NaCl w ciągu 4 godzin (ten drugi wlew powtórzono w 3. dniu hospitalizacji). W celu wyrównania niedoboru potasu podano 180 mmol chlorku potasu z roztworem NaCl w ciągu 48 godzin.

Dalsze losy pacjenta

W badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy, w związku z czym kontynuowano leczenie omeprazolem w dawce 2 × 20 mg/24 h. Stwierdzono obniżone dobowe wydalanie magnezu z moczem (0,9 mmol, wartości prawidłowe 1,7-8,4). Pacjent został wypisany po dwóch tygodniach pobytu w szpitalu. Stężenie magnezu było wówczas stabilne od 5 dni. Zalecono omeprazol w dawce 2 × 20 mg/24 h oraz terapię eradykacyjną Helicobacter pylori. Po 6 tygodniach pacjent został ponownie hospitalizowany w związku z kolejnym napadem padaczkowym. Stwierdzono obniżenie stężenia magnezu w surowicy do 0,25 mmol/l. Zastosowano wlewy dożylne siarczanu magnezu i wypisano pacjenta z zaleceniem doustnej suplementacji glicerofosforanu magnezu w dawce 3 × 8 mmol/24 h. Omeprazol zastąpiono ranitydyną, gdyż podejrzewano, że stosowanie PPI nasila hipomagnezemię (ryc. 1), jednak 6 tygodni później po wykonaniu ponownej endoskopii, w której stwierdzono przełyk Barretta oraz nasilony stan zapalny błony śluzowej dwunastnicy, podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia innym lekiem z grupy PPI (lansoprazol 30 mg).

Rycina 1. Stężenie magnezu w surowicy u omawianego pacjenta

Stężenie parathormonu było prawidłowe (55 pg/ml, zakres wartości prawidłowych 15-65), a wyniki innych badań: oznaczenia miana przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej, badania kału w kierunku jaj, cyst i postaci dorosłych pasożytów, oznaczenia elastazy w kale, kolonoskopii, badania bioptatów dwunastnicy i ocena pasażu jelitowego z zastosowaniem barytu były ujemne lub prawidłowe. Po zmniejszeniu dawki lansoprazolu do 15 mg/24 h u pacjenta wystąpił ból brzucha, w związku z czym powrócono do dawki 30 mg. Ponowne zmniejszenie dawki leku do 15 mg osiem miesięcy później również wywołało ból brzucha, toteż utrzymano dawkowanie na poziomie 30 mg, pomimo obaw, że spowoduje to hipomagnezemię. Ranitydyna nasiliła biegunkę. W ciągu 9 miesięcy obserwacji, pomimo stałego przyjmowania przez pacjenta doustnych preparatów magnezu, konieczne było jednorazowe podanie magnezu we wlewie frakcjonowanym (top-up). Podanie fosforanu kodeiny nie spowodowało ustąpienia biegunki, skuteczny okazał się natomiast wodorotlenek glinu.

Omówienie

Niedobór magnezu objawia się osłabieniem, drżeniem, apatycznością, objawami psychotycznymi, depresją, napadami drgawek i zaburzeniami rytmu serca.⁴ Stężenie magnezu w surowicy <0,4 mmol/l jest uważane za objaw ciężkiej hipomagnezemii wymagającej wyrównania drogą dożylną.³ Coraz częściej wskazuje się, że przyjmowanie PPI może prowadzić do hipomagnezemii; ujawnia się ona nierzadko dopiero po wielu latach regularnego stosowania leku, a po jego odstawieniu ustępuje.² Hipomagnezemia nawraca po rozpoczęciu leczenia innym lekiem z grupy PPI, co prawdopodobnie oznacza, że jest to tzw. efekt klasy.² W wyniku hipochlorhydrii, będącej efektem stosowania PPI, rozpuszczalność soli magnezu jest mniejsza, co przypuszczalnie ogranicza wchłanianie tego pierwiastka.¹ Leki z grupy antagonistów receptora H₂, np. ranitydyna, nie mają takiego działania.

Stężenie magnezu w surowicy zależy od intensywności jego wchłaniania w jelicie cienkim i wydalania z moczem. Gdy stężenie magnezu w jelicie jest niskie, duże znaczenie ma przezbłonowy receptorowy kanał białkowy TRPM6, który umożliwia aktywny transport jonów magnezu wbrew gradientowi stężenia, zarówno w jelicie cienkim, jak i w nerkach; pewną rolę mogą także odgrywać kanały TRPM7. Mutacje (u heterozygot) powodujące utratę funkcji genów kodujących kanały TRPM6 w połączeniu z długotrwałym przyjmowaniem PPI mogą powodować niedobór magnezu.² W omawianym przypadku odnotowano wzrost stężenia magnezu po zastąpieniu PPI ranitydyną, lecz powrót do PPI spowodował ponowną hipomagnezemię. Uważa się, że u osób nadużywających alkoholu hipomagnezemia jest wywołana zaburzeniem czynności kanalików nerkowych, które ustępuje po odstawieniu alkoholu.³ W opisywanym przypadku hipomagnezemia była prawdopodobnie wynikiem współdziałania kilku czynników. U tego pacjenta stosowanie PPI jest konieczne ze względu na objawy dyspeptyczne, a doustna suplementacja magnezu wywołuje biegunkę, co utrudnia długotrwałą terapię. Sytuacje kliniczne, w których należy brać pod uwagę hipomagnezemię, wymieniono w tabeli 1.⁵

Podziękowania

Autorzy dziękują Christopherowi Antonowi i Sarah McDowell za zapoznanie się z pierwszą wersją pracy i pomocne sugestie.