Osteoporoza to najpowszechniejsza choroba metaboliczna kości. Problem złamań kości, stanowiących jej istotę, ma nie tylko wymiar jednostkowy, ale także społeczny i ekonomiczny.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać sytuacje wymagające zmiany farmakologicznego leczenia osteoporozy

Wraz ze starzeniem się społeczeństw wzrośnie liczba osób dotkniętych osteoporozą, a co za tym idzie, konieczne będzie zwiększenie dostępności metod diagnostycznych oraz szerszej refundacji leków, a także zapewnienie liczniejszej, fachowo przygotowanej kadry lekarzy oraz innych pracowników systemu opieki zdrowotnej (dietetyków, rehabilitantów, specjalistów z zakresu medycyny fizykalnej itd.). Podstawowa trudność w postępowaniu z pacjentem z osteoporozą polega na tym, iż nie ma on zwykle żadnych objawów klinicznych aż do wystąpienia pierwszego złamania.

Następuje ono jednak już na etapie znacznego zaawansowania choroby, a naszym podstawowym celem jest unikanie pierwszego złamania jako ważnego czynnika zwiększającego ryzyko wystąpienia kolejnego. Podstępny, powolny charakter osteoporozy stwarza problemy także gdy obejmujemy opieką pacjentów z osteoporozą zaawansowaną. Nie można oczekiwać natychmiastowych efektów leczenia, co jest trudne do zrozumienia i zaakceptowania przez pacjentów. Zamiast spektakularnych sukcesów, jakie możemy uzyskać np. w leczeniu nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy, proponujemy chorym mozolne codzienne działania, które nie dają zauważalnych wyników. Chory na osteoporozę, który nie doznał złamań, nie ma poczucia choroby, a musi stosować leki (niektóre uciążliwe z powodu sposobu dawkowania i konieczności długotrwałego stosowania, inne drogie, jeszcze inne powodujące pewne objawy niepożądane), zmienić dietę, zacząć regularnie ćwiczyć, rzucić palenie tytoniu czy ograniczyć spożycie alkoholu. W dodatku leczenie i zmiany w stylu życia powinny trwać przez długie lata, a po roku czy dwóch wynik badania densytometrycznego poprawia się zaledwie o kilka procent. Wiemy, że 5% poprawy gęstości mineralnej kości oznacza około 50% zmniejszenia się ryzyka złamań, ale dla pacjenta to za mało, stąd znaczna liczba chorych przestaje się leczyć w ciągu pierwszych miesięcy od wdrożenia reżimu terapeutycznego.

Podstawy leczenia osteoporozy

Podstawy leczenia można streścić w kilku punktach. Obejmuje ono:

• modyfikację diety ze spożyciem wapnia w ilościach zalecanych (dla dorosłych dziennie ok. 1000 mg wapnia elementarnego, dla kobiet po menopauzie i osób w podeszłym wieku 1300-1500 mg) oraz ograniczeniem spożycia soli kuchennej i fosforanów
• wprowadzenie na stałe aktywności fizycznej, najlepiej w formie ćwiczeń obciążających, np. bieganie lub spacer. Najlepsze wyniki daje wysiłek trwający krócej, ale bardziej intensywny np. 3 razy w tygodniu po 30 minut biegu
• leczenie chorób współistniejących, które mogą zaburzać metabolizm kostny
• suplementację wapnia, jeśli dieta nie wyrównuje jego niedoboru
• suplementację witaminy D w dawkach adekwatnych do stopnia niedoboru
• zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu
• przyjmowanie leków o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej
• weryfikację skuteczności leczenia na podstawie oceny klinicznej (występowanie złamań) oraz badań diagnostycznych (najczęściej densytometrii).

Wskazania do zmiany leczenia

Przyczyną zmiany reżimu leczniczego mogą być preferencje pacjenta, objawy niepożądane, pojawienie się dodatkowych problemów medycznych bądź nieskuteczność terapii. Pacjent z różnych powodów zmienia zdanie na temat stosowania dotychczasowych leków, np. nie chce nadal brać leku, którego sposób przyjmowania jest kłopotliwy (w przypadku bisfosfonianów – rano na czczo, unikając pozycji horyzontalnej i spożywając posiłek po 30-60 minutach). Coraz większy wpływ wywierają media, w tym internet, a pacjenci żądają coraz nowszych metod terapeutycznych. Część leków powoduje pewne objawy niepożądane, które mogą być uciążliwe dla pacjenta (np. bóle w obrębie jamy brzusznej, objawy rzekomogrypowe).

W trakcie wieloletniej terapii osteoporozy u części pacjentów pojawiają się nowe problemy medyczne, które utrudniają leczenie. Na przykład hormony tarczycy stosowane na czczo utrudniają terapię bisfosfonianami, dołączające się reumatoidalne zapalenie stawów zwiększa zagrożenie zanikiem kostnym, a wprowadzenie do terapii glikokortykosteroidów stanowi dodatkowy czynnik ryzyka. Należy pamiętać, że większość chorych to osoby w podeszłym wieku, które często cierpią na wiele schorzeń. Na przykład z powodu choroby wieńcowej pacjent dotąd aktywny fizycznie przestaje ćwiczyć, a choroba wrzodowa zmusza go do zaprzestania przyjmowania bisfosfonianów.

Nieskuteczność leczenia to najważniejszy problem wpływający na zmiany terapii i niestosowanie się do zaleceń (compliance). Należy postawić fundamentalne pytanie: jak ocenić skuteczność terapii? Powinna ona być oceniana na podstawie danych klinicznych, a w przypadku pacjenta z osteoporozą podstawowe znaczenie ma informacja dotycząca występowania złamań. Gdy w trakcie terapii dochodzi do złamania (pierwszego lub kolejnych), jej skuteczność jest podawana w wątpliwość. Należy jednak pamiętać, że złamania są pochodną stopnia zaniku kostnego oraz skłonności do złamań. Zatem nie zawsze wystąpienie złamania będzie dowodem na nieskuteczność leczenia, a bezpośrednią jego przyczyną będzie upadek. Wówczas nie ma wskazań do zmiany terapii farmakologicznej, a uwagę należy skupić na przyczynach upadków.

Inne znaczenie ma nieskuteczność leczenia wyrażająca się wynikami badań diagnostycznych. Gdy obserwujemy pogarszanie się wyników densytometrycznych lub wyników badań laboratoryjnych, mamy inną sytuację niż w przypadku występowania złamań, ale zawsze należy się zastanowić, jakie podjąć kroki i czy dokonać zmian w dotąd stosowanej terapii. W praktyce najczęściej spotykamy sytuację, gdy obniża się gęstość mineralna kości (BMD – bone mineral density) w badaniu densytometrycznym. Kiedy możemy wiarygodnie stwierdzić, że BMD się obniżyła? W tym celu w każdej pracowni muszą być wykonane seryjne badania u grupy osób dla obliczenia błędu powtarzalności. Następnie oblicza się tzw. minimalną znamienną zmianę, wyrażając ją w procentach. Zwykle wartość wskazująca na rzeczywistą zmianę BMD dla kręgosłupa to 3%, a dla biodra 5%. Interpretując wyniki BMD w kolejnych badaniach, należy wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności, jakie pojawiły się w czasie obserwacji, np. czy pacjent nie był dłuższy czas unieruchomiony lub nie rozpoczął terapii glikokortykosteroidami. W takich okolicznościach interpretacja będzie inna, niż w sytuacji gdy pacjent otrzymywał leki o udowodnionej skuteczności przeciwzłamaniowej, a mimo to BMD się obniżała. Zawsze pojawia się wątpliwość, czy pacjent rzeczywiście przyjmował leki i czy stosował je zgodnie z zaleceniami. Gdy podajemy lek parenteralnie, nie ma tego rodzaju wątpliwości, ale takie leczenie stosuje się u niewielkiego odsetka pacjentów.

Inne znaczenie ma nieskuteczność diagnostyczna wyrażająca się w wynikach badań laboratoryjnych. Gdy dotyczy markerów obrotu kostnego, możemy to interpretować jako nieskuteczność danego leku (z zastrzeżeniem, że być może lek nie był w ogóle przyjmowany lub był przyjmowany niewłaściwie). Gdy dotyczy innych badań, np. endokrynologicznych, należy wdrożyć odpowiednią terapię występujących zaburzeń.

Najważniejsze zasady, których należy przestrzegać

Zmiana dotąd stosowanego leczenia farmakologicznego wymaga precyzyjnego określenia zasad działania.

1. Gdy mamy do czynienia z pacjentem niezadowolonym z dotąd stosowanego schematu leczenia, należy z nim omówić wszystkie zalety i wady związane z jego zmianą. Pacjent musi być świadomy, na czym będzie polegała wprowadzana zmiana i musi ją zaakceptować.