KOMENTARZ:

Objawy osłuchowe pod postacią świstów nie są patognomoniczne dla przewlekłych chorób obturacyjnych płuc. Świsty mogą być objawem przejściowej nadreaktywności oskrzeli, np. w przebiegu ostrego zapalenia oskrzeli wywołanego przez wirusy, bakterie, takie jak Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, ale mogą również wystąpić w niewydolności serca, alergicznym nieżycie nosa w okresie pylenia, po narażeniu na czynniki szkodliwe w pracy itd. Pojedyncze epizody świstów w trakcie infekcji oraz brak objawów stałych nie upoważniają do rozpoznania astmy. Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli są infekcje wirusowe, dlatego u chorej należy wdrożyć postępowanie objawowe. Z uwagi na wiek pacjentki i palenie tytoniu w wywiadzie w dalszej perspektywie należy ją skierować na spirometrię z próbą rozkurczową, która jest warunkiem rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zgodnie z zaleceniami Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) z 2011 r. oraz Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) z 2012 r. (konieczność udowodnienia obturacji oskrzeli po wziewnym podaniu 400 μg salbutamolu). Badanie rozstrzygające należy wykonać po zakończeniu leczenia, najlepiej po około 8 tygodniach od zakończenia zakażenia, w celu uniknięcia wpływu poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli. Obecnie nie ma dowodów na skuteczność określonych leków w zmniejszaniu nadreaktywności poinfekcyjnej, aczkolwiek w wytycznych PTChP z 2010 r. dotyczących zakażeń układu oddechowego rekomendowana jest próba leczenia bromkiem ipratropium.

3. 34-letnia kobieta nigdy niepaląca, nielecząca się przewlekle zgłosiła się do izby przyjęć z powodu osłabienia, wzmożonej potliwości, stanów gorączkowych do 38°C utrzymujących się od 10 dni oraz suchego kaszlu występującego od 2 tygodni. Z tego powodu lekarz pierwszego kontaktu zalecił chorej stosowanie antybiotyku makrolidowego przez 7 dni, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków przeciwkaszlowych. Zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy, a chora zauważyła obrzęki wokół kostek oraz bolesne czerwone owalne zgrubienia na skórze przedramion i podudzi. W badaniu przedmiotowym, poza opisywanymi przez chorą zmianami skórnymi, podwyższoną ciepłotą ciała 37,6°C i tachykardią 95/min, nie stwierdzono innych odchyleń. Wyniki badań krwi wykazały: OB 40 mm/h, CRP 80 mg/dl, leukocyty 10,5 tys./mm³ z prawidłowym rozmazem; wyniki pozostałych badań laboratoryjnych oraz badania ogólnego moczu prawidłowe. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono policykliczne powiększenie wnęk płucnych. Chorą należy:

A. Pilnie skierować na oddział leczenia gruźlicy z podejrzeniem gruźlicy węzłów chłonnych

B. Pilnie skierować na oddział hematologiczny z podejrzeniem ziarnicy złośliwej

C. Zalecić stosowanie NLPZ i skierować do poradni chorób płuc z podejrzeniem sarkoidozy

D. Zalecić stosowanie NLPZ i skierować do poradni reumatologicznej z podejrzeniem gorączki reumatycznej

E. Zalecić stosowanie prednizonu w dawce 30 mg/24 h przez 6 tygodni i skierować do poradni chorób płuc z podejrzeniem sarkoidozy

KOMENTARZ:

Objawy stwierdzone u chorej odpowiadają rumieniowi guzowatemu, co w połączeniu z limfadenopatią wnęk płucnych jest najbardziej charakterystyczne dla ostrej postaci sarkoidozy, tzw. zespołu Löfgrena. Na podstawie objawów klinicznych i obrazu RTG klatki piersiowej prawidłowe rozpoznanie udaje się ustalić w 98% przypadków. Chorobę należy różnicować m.in. z gruźlicą węzłów chłonnych, jak również z chłoniakami (bardziej typowa limfadenopatia śródpiersia oraz obwodowych węzłów chłonnych, limfocytarny rozmaz morfologii krwi obwodowej). Podstawowe postępowanie w tej postaci sarkoidozy to leczenie objawowe za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leczenie steroidami ogólnoustrojowo wskazane jest tylko w wybranych przypadkach sarkoidozy przewlekłej, powodującej znaczące upośledzenie czynności płuc, hiperkalcemii i hiperkalciurii lub uszkodzenia narządów ważnych życiowo, np. sarkoidozy serca, układu nerwowego.

4. 25-letnia kobieta w 20. tygodniu ciąży zgłosiła się do izby przyjęć z powodu duszności ze świstami, suchego kaszlu nasilającego się w godzinach porannych i wodnistego kataru od 2 dni. W wywiadzie chora podaje alergiczny nieżyt nosa oraz astmę rozpoznaną w 18. r.ż., z powodu których stosowała montelukast oraz doraźnie salbutamol, jednak przed planowaną ciążą odstawiła wszystkie leki. Od miesiąca chorej dokuczał suchy poranny kaszel, neguje ona infekcje dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził: tachypnoe 22 oddechy/min, tachykardię 105/min, osłuchowo nad polami płuc ciche świsty, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂) mierzone pulsoksymetrem 94%. Obraz RTG klatki piersiowej prawidłowy. Właściwe postępowanie u chorej to:

A. Podanie tlenu, teofiliny dożylnie oraz salbutamolu dożylnie

B. Podanie tlenu, prednizonu dożylnie oraz salbutamolu dożylnie

C. Podanie tlenu, prednizonu dożylnie oraz salbutamolu wziewnie

D. Podanie tlenu, prednizonu i teofiliny dożylnie; leki wziewne są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży

E. Podanie prednizonu i teofiliny dożylnie; leki wziewne są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży

KOMENTARZ:

Według raportu Global Initiative for Asthma (GINA) w leczeniu zaostrzeń astmy podczas ciąży podstawowymi lekami są: tlen, glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo oraz wziewne β₂-mimetyki krótkodziałające. Farmakoterapia zaostrzeń u kobiet w ciąży nie różni się od standardowego postępowania poza tym, że powinna być intensywna w celu zapobiegania ewentualnemu niedotlenieniu płodu.