5. Po 4-godzinnym pobycie na szpitalnym oddziale ratunkowym u ww. chorej objawy zaostrzenia ustąpiły, osłuchowo bez świstów, SaO₂ 98%, szczytowy przepływ wydechowy (PEF – peak expiratory flow) 80% wartości należnej, pacjentka czuje ruchy płodu. Przy wypisie należy chorej zalecić:

A. Doraźne stosowanie salbutamolu wziewnie oraz unikanie czynników zaostrzających astmę

B. Przewlekłe stosowanie montelukastu oraz doraźnie salbutamolu

C. Przewlekłe stosowanie budezonidu wziewnie, wizytę kontrolną u lekarza prowadzącego za 5 dni

D. Stosowanie prednizonu w dawce 10 mg/24 h do czasu zakończenia ciąży

E. Przewlekłe stosowanie budezonidu wziewnie oraz β₂-mimetyku długodziałającego, wizytę kontrolną u lekarza prowadzącego za 5 dni

KOMENTARZ:

Według raportu GINA chora spełnia kryteria wypisu z oddziału ratunkowego po skutecznym leczeniu interwencyjnym. Prawidłowa kontrola astmy jest konieczna do utrzymania dobrostanu matki i płodu, w przypadku astmy przewlekłej leczenie przeciwzapalne jest podstawowym postępowaniem. Montelukast, zafirlukast mają kategorię bezpieczeństwa B, jednak zalecane są jako leki alternatywne w kontrolowaniu astmy lub dodatkowo ze steroidem wziewnym. Spośród glikokortykosteroidów wziewnych najlepiej przebadany jest budezonid (kategoria B/C), pozostałe glikokortykosteroidy mają kategorię C. β₂-mimetyki krótko- i długodziałające mają kategorię C, jednak obecnie dominuje pogląd, że korzyść ze stosowania tych leków jest większa niż ryzyko działań niepożądanych lub konsekwencji źle kontrolowanej astmy u kobiet w ciąży.

6. 64-letni mężczyzna z rakiem płaskonabłonkowym lewego płuca w IV° zaawansowania klinicznego, POChP wezwał do domu karetkę z powodu nagłej duszności oraz bólu w lewej połowie klatki piersiowej, które wystąpiły nagle w trakcie podnoszenia się z fotela. Przed tygodniem chory przeszedł kurs radioterapii, samopoczucie po zabiegu było dobre. W trakcie przewozu mężczyzny do szpitala jego stan stopniowo się pogarszał, narastała duszność, pojawiła się sinica, hipotonia, osłuchowo ściszenie szmeru oddechowego nad lewym płucem, odgłos opukowy nadmiernie jawny nad polami płuc. W pierwszej kolejności należy u chorego wykluczyć:

A. Niedodmę lewego płuca

B. Zator tętnicy płucnej

C. Odmę opłucnową wentylową

D. Płyn w lewej jamie opłucnowej

E. Popromienne zapalenie płuc

KOMENTARZ:

Nagłe wystąpienie objawów, brak stłumienia odgłosu opukowego oraz dodatkowych szmerów osłuchowych nie przemawia za płynem w jamie opłucnowej, niedodmą płuca lewego lub popromiennym zapaleniem płuc. Obciążenie trzema czynnikami ryzyka rozwoju odmy wtórnej (POChP, rak płuca, radioterapia), nagłe wystąpienie objawów, szybkie pogarszanie się stanu chorego, ściszony szmer pęcherzykowy skłaniają do szybkiej diagnostyki w kierunku odmy wentylowej. U chorych z rozedmą płuc w przypadku wystąpienia odmy asymetria w opukiwaniu klatki piersiowej (odgłos nadmiernie jawny/bębenkowy) bywa bardzo trudna do zróżnicowania. W przypadku zatoru tętnicy płucnej asymetria szmeru oddechowego przy braku współistniejących nieprawidłowości w obrębie miąższu płuc nie występuje.

7. 70-letnia kobieta nigdy niepaląca, z lewostronnym zapaleniem płuc rozpoznanym na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, leczona od 5 dni amoksycyliną z kwasem klawulanowym z dobrym efektem klinicznym zgłosiła się do izby przyjęć z powodu stwierdzenia w kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej utrzymujących się zagęszczeń zapalnych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan dobry, bez duszności, tachykardii; ciepłota ciała 36,9°C, osłuchowo u podstawy lewego płuca pojedyncze trzeszczenia. W wynikach badań krwi: leukocyty 10,5 tys./mm³, stężenie CRP 20 mg/dl, prokalcytoniny 0,01 μg/l, parametry biochemiczne w normie. Właściwe postępowanie to: