BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Rozpoznania astmy zawodowej nie powinno się ustalać jedynie na podstawie wyników badania podmiotowego. Błędne rozpoznanie może mieć istotne następstwa dla chorego, nie tylko o charakterze zawodowym.
Przydatność pomiarów PEF
Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik.
Do przydatnych badań diagnostycznych zalicza się:
- Właściwie przeprowadzone oraz przeanalizowane seryjne pomiary PEF w okresie wykonywania pracy oraz poza nią. Aby trafnie przeprowadzić i zinterpretować wynik takiego badania, pomiary PEF należy wykonywać co najmniej 4 razy dziennie zarówno w miejscu pracy, jak i poza nim przez okres co najmniej 3 tygodni. Dostępne są instrukcje przeprowadzenia tego badania oraz przykładowe tabele do wprowadzania danych.8 Zgromadzone dane najczęściej przedstawiane są w postaci wartości minimalnej, średniej oraz maksymalnej dla kolejnych dni. Zmienność pomiarów PEF definiuje się zazwyczaj jako różnicę pomiędzy najwyższym i najniższym PEF wyrażonym jako odsetek wartości średniej lub maksymalnej. Górną granicę normy dla dobowej zmienności PEF określa się najczęściej na poziomie 20%, przy założeniu wykonywania 4 pomiarów dziennie.6 Seria pomiarów PEF może wskazywać na astmę zawodową, jeżeli w okresie wykonywania pracy stwierdza się istotne zmniejszenie wartości bezwzględnych lub zwiększenie dobowej zmienności PEF z widoczną normalizacją tych parametrów w okresie dni wolnych od pracy. Interpretacja wyników pomiarów PEF w przypadku podejrzenia astmy zawodowej wymaga pewnego doświadczenia; bardzo przydatne mogą być również specjalne programy komputerowe.3 Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik. Przeniesienie na inne stanowisko pracy w trakcie procesu diagnostycznego wskazane jest jedynie w przypadku znacznego nasilenia dolegliwości.
- Oznaczenie poziomu swoistych immunoglobulin klasy E (IgE) lub punktowe testy skórne z antygenem typowanym jako sprawczy, jeśli należy do czynników działających w mechanizmie immunologicznym. Badania te charakteryzują się znaczną czułością w odniesieniu do substancji białkowych o dużej masie cząsteczkowej.3
- Swoiste wziewne testy prowokacyjne będące złotym standardem diagnostycznym. Badania tego typu są jednak dostępne w nielicznych ośrodkach, a rozpoznanie astmy zawodowej w większości przypadków można ustalić bez tego badania.6
Tabela 1.
| Wytyczne | |
| Zalecenia | Siła zaleceń |
| 1) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami wskazującymi na astmę, lekarz powinien: |
|
| a) mieć świadomość, że u około 1 na 6 osób w wieku produkcyjnym, u której pojawiają się po raz pierwszy objawy choroby lub rozpoznaje się nawrót choroby, zaburzenia mają związek z wykonywaną pracą | GPP |
| b) w każdym przypadku świeżo rozpoznanej choroby, nawrotu lub nasilenia przebiegu astmy zapytać pacjenta:
|
B A A |
| 2) Proces diagnostyczny w przypadku astmy zawodowej ma charakter etapowy i lekarz powinien: |
|
| a) rozpocząć diagnostykę bez zbędnego opóźnienia | C |
| b) unikać ustalania rozpoznania astmy zawodowej tylko na podstawie badania podmiotowego, gdyż rozpoznanie tej choroby może poważnie wpływać na możliwość przyszłego zatrudnienia | C |
| c) dążyć do potwierdzenia rozpoznania astmy zawodowej na podstawie wyników obiektywnych badań (niżej) | C |
| d) w przypadku wątpliwości co do rozpoznania skierować chorego do specjalistycznego ośrodka zajmującego się chorobami zawodowymi układu oddechowego | GPP |
| 3) W procesie diagnostycznym przy podejrzeniu astmy zawodowej należy uwzględnić: |
|
| a) seryjne pomiary PEF: 4 razy dziennie przez co najmniej 3 tygodnie z uwzględnieniem okresu w pracy i poza nią | D |
| b) badanie poziomu swoistych przeciwciał IgE lub punktowe testy skórne, jeżeli potencjalny czynnik sprawczy jest znany, ma zdolność do uczulania i dostępne są metody wiarygodnej oceny. W przypadku wątpliwości odnośnie do postępowania diagnostycznego należy omówić przypadek ze specjalistą chorób zawodowych układu oddechowego lub alergologiem | C GPP |
| 4) Podczas porady antynikotynowej udzielanej choremu lekarz powinien specjalny nacisk położyć na: |
|
| a) poinformowanie pacjenta, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju astmy zawodowej wywołanej kontaktem z pewnymi związkami (diizocyjaniany, sole platyny, skorupiaki) | C |
| 5) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami sugerującymi nieżyt błony śluzowej nosa lub nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie spojówek, lekarz powinien: |
|
| a) rozważyć możliwość etiologii zawodowej, a po potwierdzeniu istnienia takiej zależności: | GPP |
| b) obserwować chorego pod kątem wystąpienia objawów i dolegliwości sugerujących astmę zawodową | B |
| 6) Lekarz leczący chorego na astmę zawodową powinien: |
|
| a) zalecić pacjentowi unikanie dalszej ekspozycji na szkodliwy czynnik | C |
| b) doradzić choremu poinformowanie pracodawcy o rozpoznaniu astmy zawodowej, ponieważ ten może wówczas podjąć odpowiednie działania, aby zminimalizować ekspozycję chorego na szkodliwy czynnik | GPP |
| c) spróbować uzyskać od pacjenta pisemną zgodę na kontakt z pracodawcą lub pracownikiem medycyny pracy w celu poinformowania ich o rozpoznaniu oraz konieczności zastosowania właściwych działań mających na celu odsunięcie chorego od ekspozycji na szkodliwe substancje | GPP |
| d) jeżeli istnieją wątpliwości dotyczące sposobu postępowania klinicznego lub w miejscu pracy, zasięgnąć opinii specjalisty w zakresie chorób zawodowych układu oddechowego | GPP |
| e) śledzić uaktualnienia stanu wiedzy dotyczące farmakologicznych metod leczenia astmy zawodowej | GPP |
GPP (good practice point) – element dobrej praktyki klinicznej; PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy
Cennych informacji na temat wielu, jeżeli nie wszystkich, poruszonych powyżej zagadnień mogą również dostarczyć lekarze zajmujący się problematyką zawodowych chorób układu oddechowego. W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania lub sposobu dalszego postępowania wskazane może być skierowanie chorego do ośrodka specjalistycznego.9
Postępowanie i rokowanie
Wczesne i właściwe rozpoznanie astmy zawodowej daje wyjątkowe szanse „wyleczenia” pacjenta z tej choroby. I odwrotnie, błędne rozpoznanie może utrudnić kontrolę objawów oraz ocenę rokowania (wyniki fałszywie ujemne) lub doprowadzić do niepotrzebnych obciążeń ekonomicznych oraz braku poprawy (wyniki fałszywie dodatnie).
Schemat skutecznego postępowania w astmie zawodowej obejmuje działania podjęte w odpowiednim momencie i zastosowanie właściwych procedur mających zabezpieczyć chorego na astmę zawodową przed dalszą ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w miejscu pracy. Biorąc pod uwagę fakt, że rozpoznanie astmy zawodowej może istotnie wpływać na sytuację zawodową chorego, wskazane jest uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na przekazywanie pracodawcy informacji na temat choroby. Pracodawca może chronić pracowników na wiele sposobów, począwszy od systemów kontroli inżynieryjnej (co będzie korzystne również dla innych pracowników) aż do systemu zmiany środowiska pracy na wolne od substancji szkodliwych. Po uczuleniu, do pojawienia się typowych dolegliwości i objawów może dojść po kontakcie z substancją uczulającą występującą w bardzo niewielkim stężeniu. Dlatego też środki ochrony dróg oddechowych (RPE – respiratory protective equipment), takie jak szczelne maski, mogą być bardzo przydatne w zmniejszaniu objawów lub nawet ich prewencji u części, ale nie wszystkich, chorych, którzy nadal narażeni są na kontakt z substancjami szkodliwymi w miejscu pracy. Warto zwrócić uwagę, że maska może zapewnić ochronę tylko wtedy, jeżeli zastosowano właściwy jej typ, w sposób zgodny z przeznaczeniem i w odpowiednim momencie. Maska powinna odpowiednio przylegać do twarzy, a do jej zdejmowania, zabezpieczania, konserwacji oraz przechowywania należy stosować odpowiednie procedury.
Astmę zawodową cechuje złe rokowanie, ok. 2/3 chorych nigdy nie wraca do pełnego zdrowia, a u ok. 3/4 obserwuje się przewlekłe występowanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. Nawet 1/3 pacjentów z rozpoznaniem astmy zawodowej pozostaje bez zatrudnienia w okresie do 6 lat od ustalenia rozpoznania. Uważa się, że specjalistyczne szpitale oraz specjalistyczne ośrodki medycyny pracy, tam gdzie to możliwe, mogłyby zmienić tę sytuację.
Jeżeli pracodawca nie zastosował odpowiednich środków ochronnych, chory może mieć prawo do wystąpienia na drogę sądową i starania się o rekompensatę za szkody osobiste. Astma zawodowa zgodnie z wytycznymi Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations (RIDDOR) objęta jest rygorem zgłaszalności, a pracodawca ma obowiązek informowania o każdym przypadku HSE.
Ograniczenia wytycznych
Wytyczne zawierają kilka zaleceń klasy A. Zgodnie z ogólnie przyjętym schematem gradacji jakości dowodów naukowych za klasą A przemawiają wyniki randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, ale te nie zawsze stanowią najodpowiedniejszy model badawczy dla wielu zagadnień związanych z chorobami zawodowymi. Przykładem może być badanie podatności na zachorowanie na konkretną jednostkę chorobową lub ocena czułości i swoistości różnych metod diagnostyki przesiewowej lub schematów diagnostycznych. Niższy stopień zaleceń nie oznacza więc wcale, że zagadnienie ma charakter dyskusyjny lub mało istotny.
Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.
Zalecenia a profilaktyka kliniczna
Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.
Trudności we wprowadzaniu do powszechnego zastosowania
Do najistotniejszych utrudnień zalicza się zbyt długi czas, jaki mija do momentu, kiedy chory z podejrzeniem astmy zawodowej i rozwijającymi się dolegliwościami trafia do lekarza specjalisty w celu wykonania dalszych badań dodatkowych. Kolejne bariery odgrywające istotną rolę na etapie badania klinicznego to brak wiedzy na temat czynników zawodowych oraz możliwości unikania ekspozycji na potencjalne czynniki szkodliwe w miejscu pracy, brak właściwego dostępu do świadczeń medycyny pracy oraz czynniki socjalne lub ekonomiczne. Opóźnienie wdrożenia właściwego sposobu postępowania w astmie zawodowej może mieć bardzo szkodliwy wpływ, ponieważ postępowaniem dającym największą szansę na całkowite ustąpienie zaburzeń jest wczesne ustalenie rozpoznania i jak najszybsze odsunięcie chorego od dalszej ekspozycji na szkodliwe warunki. W Wielkiej Brytanii połowa pracowników przemysłu zatrudniona jest w małych i średnich przedsiębiorstwach, których właściciele nie zapewniają powszechnego dostępu do zakładów medycyny pracy. Przepływ informacji odbywa się najczęściej pomiędzy lekarzem i pracownikiem administracji lub innym pracownikiem odpowiedzialnym za bezpieczeństwo pracy, a nie pomiędzy pracownikami opieki zdrowotnej. Istotnym problemem może być również uzyskanie świadomej zgody pacjenta na poinformowanie pracodawcy o chorobie z obawy przed utratą pracy.
Komentarz
dr n. med. Tadeusz Przybyłowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Przedstawiony powyżej1 artykuł dotyczący astmy zawodowej to zwięzłe podsumowanie wytycznych opracowanych przez British Occupational Health Research Foundation w 2010 r. Jest to cenny dokument, zawiera bowiem bardzo proste wytyczne i wskazówki, co lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien zrobić w przypadku podejrzenia astmy zawodowej. Należy jednak zwrócić uwagę, że jest to dokument opracowany przez brytyjskich autorów na potrzeby brytyjskiej opieki zdrowotnej i nie wszystkie elementy można w bezpośredni sposób przełożyć na polskie warunki. Znajomość podstawowych zasad postępowania w przypadku chorób zawodowych, nie tylko astmy zawodowej, powinna być elementem edukacji każdego lekarza. Za takim podejściem przemawiają wyniki wielu badań prowadzonych w Europie i Ameryce Północnej, z których wynika, że ekspozycja na szkodliwe czynniki w miejscu pracy może dotyczyć ok. 40-60% mężczyzn oraz 20% kobiet.2
Chorobę zawodową można analizować z medycznego lub medyczno-prawnego punktu widzenia. W ujęciu medycznym można ją zdefiniować jako istotne pogorszenie stanu zdrowia pozostające w związku przyczynowo-skutkowym z wykonywaną pracą. Warunkiem rozpoznania takiego schorzenia, z medyczno-prawnego punktu widzenia, jest jego umieszczenie w wykazie chorób zawodowych. W Polsce odpowiednim aktem prawnym jest rozporządzenie Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 r.,3 do którego dołączono załącznik z listą chorób zawodowych wraz z określeniem czasu, w którym wystąpienie objawów pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej. Wybrane pozycje załącznika przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1.
Lista chorób zawodowych
Choroby zawodowe
Okres, w którym wystąpienie udokumentowanych
objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania
choroby zawodowej mimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym
Pylice płuc:
pylica krzemowa
nie określa się
pylica górników kopalń węgla
nie określa się
pylica azbestowa oraz pozostałe pylice krzemianowe
nie określa się
Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu:
rozległe zgrubienia opłucnej
nie określa się
rozległe blaszki opłucnej lub osierdzia
nie określa się
wysięk opłucnowy
1 rok
Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, które spowodowało trwałe upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc z obniżeniem FEV1 <60% wartości należnej, wywołane narażeniem na pyły lub gazy drażniące, jeżeli w ostatnich 10 latach pracy zawodowej co najmniej w 30% przypadków stwierdzono na stanowisku pracy przekroczenia najwyższych dopuszczalnych stężeń
1 rok
Astma oskrzelowa
1 rok
Ostre uogólnione reakcje alergiczne
1 dzień
Alergiczny nieżyt nosa
nie określa się
Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym
1 rok
FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
Tryb postępowania w przypadku choroby zawodowej obejmuje trzy etapy: podejrzenie, rozpoznanie i stwierdzenie.4,5
1. Podejrzenie
Podejrzenie choroby zawodowej może zgłosić:
2. Rozpoznanie
Ustalenie rozpoznania choroby zawodowej lub stwierdzenie braku podstaw do jej rozpoznania należy do zadań jednostek orzeczniczych I lub II stopnia. Do jednostek orzeczniczych I stopnia zaliczono przede wszystkim:
Jednostkami orzeczniczymi II stopnia są jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy.
3. Stwierdzenie
Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaje właściwy inspektorat sanitarny na podstawie materiału dowodowego, przede wszystkim orzeczenia lekarskiego i oceny narażenia zawodowego pracownika lub byłego pracownika. Stwierdzenie choroby zawodowej jest decyzją administracyjną, która uprawnia do świadczeń pieniężnych.
Ocenia się, że w Polsce ok. 90% przypadków chorób zawodowych przypada na przewlekłe choroby narządu głosu, zawodowe uszkodzenia słuchu, choroby zakaźne i inwazyjne, pylice płuc, choroby skóry, zespół wibracyjny, zatrucia i ich następstwa. Choroby zawodowe najczęściej rozpoznaje się u osób w wieku 40-49 lat (26%) oraz 50 i 59 lat (46%).
Należy również przytoczyć jedną z częściej wykorzystywanych definicji astmy zawodowej: jest to choroba charakteryzująca się zmiennym ograniczeniem przepływu powietrza lub nadreaktywnością oskrzeli spowodowaną czynnikami i warunkami panującymi w środowisku pracy, a niewystępującymi poza nim.6
Co prawda autorzy omawianego opracowania przedstawili podział przypadków astmy zawodowej, ale warto do niego powrócić, ponieważ nie wszystkie określenia, z którymi Czytelnik może się zetknąć, znalazły się w artykule. W większości publikacji astmę zawodową dzieli się na:7,8
– astmę o udowodnionym tle immunologicznym (zależną od przeciwciał IgE), wywoływaną najczęściej przez substancje o dużej oraz – część związków – o małej masie cząsteczkowej
– astmę zależną od czynników o niezidentyfikowanym mechanizmie działania (zależnym lub niezależnym od przeciwciał IgE)
Wyniki wielu opracowań wskazują, że astma zawodowa stanowi 5-25% wszystkich przypadków astmy u dorosłych, natomiast astma wywołana czynnikami drażniącymi to prawdopodobnie 10-15% ogólnej liczby przypadków astmy zawodowej.7-9
Do najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju astmy zawodowej zalicza się:
Jak na razie nie udało się ustalić czynników ryzyka astmy zawodowej wywołanej działaniem czynników drażniących.
Trzeba zaznaczyć, że niezależnie od czynnika odpowiedzialnego za rozwój astmy obraz histopatologiczny zmian w oskrzelach u chorych na astmę zawodową immunologiczną jest bardzo podobny do obserwowanego w przypadkach astmy niezwiązanej z ekspozycją na szkodliwe czynniki w miejscu pracy.
Astmę zależną od IgE mogą wywoływać czynniki o dużej masie cząsteczkowej, które pełniąc funkcję pełnowartościowych antygenów, pobudzają syntezę przeciwciał klasy IgE. Przykładem reakcji tego typu jest astma piekarzy będąca najczęstszą postacią astmy zawodowej. Reakcje IgE-zależne mogą także wywoływać niektóre związki o małej masie cząsteczkowej (sole platyny, niektóre bezwodniki kwasowe).
Przyczyną astmy immunologicznej, niezależnej od przeciwciał IgE, są najczęściej substancje o niewielkiej masie cząsteczkowej (np. diizocyjaniany lub czynnik drażniący cedru czerwonego).
Brak okresu latencji jest charakterystyczną cechą zespołu RADS odpowiadającego astmie nieimmunologicznej. Dokładny mechanizm rozwoju tego zjawiska nie został dobrze poznany, ale rozważa się przede wszystkim uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych prowadzące do rozwoju nadreaktywności oskrzeli z prawdopodobnym udziałem kilku mechanizmów.
Warto również podkreślić, że objawy podmiotowe i przedmiotowe astmy zawodowej nie odbiegają zasadniczo od obserwowanych w przebiegu innych postaci astmy. U części chorych objawy alergicznego nieżytu nosa lub spojówek mogą poprzedzać wystąpienie astmy zawodowej bądź jej towarzyszyć. Astma zawodowa może również przebiegać pod postacią wariantu kaszlowego. W takiej sytuacji kaszel oraz nadreaktywność oskrzeli mogą przez dłuższy czas poprzedzać wystąpienie typowych objawów astmy.
Do objawów RADS należą natomiast: napadowa duszność, świszczący oddech oraz kaszel pojawiające się u osoby niezgłaszającej wcześniej dolegliwości ze strony układu oddechowego. Teoretycznie każdy związek może wywołać RADS, ale najczęściej obserwuje się niekorzystny wpływ związków chloru oraz amoniaku, większe zagrożenie stanowią aerozole i dymy niż substancje stałe. Objawy mogą wystąpić w wyniku jednorazowej masywnej ekspozycji na czynnik drażniący lub w następstwie kilkukrotnego kontaktu z tym czynnikiem w okresie 24 godzin – bezpośrednio po ekspozycji lub też po kilku, rzadziej kilkunastu godzinach.
Nicholson i wsp. bardzo słusznie podkreślili, że ze względu na potencjalne implikacje zawodowe oraz socjalno-ekonomiczne rozpoznanie astmy zawodowej nie powinno się opierać tylko na badaniu podmiotowym. Należy również uzyskać wyniki badań obiektywnych opisanych przez autorów, które potwierdzałyby występowanie choroby. Pewne wątpliwości może budzić położenie dużego nacisku na seryjne pomiary szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Pomiar PEF jest badaniem w dużej mierze zależnym od współpracy chorego i nie jest tak obiektywny jak poprawnie wykonane badanie spirometryczne. Konieczne jest również doprecyzowanie, że podstawową nieprawidłowością stwierdzaną w badaniu spirometrycznym upoważniającą do rozpoznania skurczu oskrzeli jest zmniejszenie wskaźnika FEV1%VC (forced expiratory volume in one second % of vital capacity, określa stosunek FEV1 do pojemności życiowej [VC], wyrażany w procentach) poniżej dolnej granicy normy, a wartość FEV1 wyrażona w odsetku wartości należnej służy do oceny ciężkości obturacji.10 Obniżenie samego FEV1 może wynikać również z innych powodów, np. współistnienia zmian o charakterze restrykcyjnym.
Za autorami opracowania należy powtórzyć, że najlepszą metodą leczenia i prewencji astmy zawodowej jest odsunięcie pracownika od ekspozycji na czynnik lub czynniki wyzwalające dolegliwości. Ocenia się, że poprawę funkcji układu oddechowego uzyskuje się w okresie roku od odsunięcia od ekspozycji zawodowej, natomiast proces zmniejszania reaktywności dróg oddechowych trwa jeszcze dłużej, a obniżenie stężenia swoistych przeciwciał IgE może być widoczne dopiero po kilku latach. W związku z powyższym zaleca się, aby ocenę stopnia upośledzenia/inwalidztwa wywołanego astmą zawodową przeprowadzać nie wcześniej niż po 2 latach od ustania kontaktu z alergenem.
Piśmiennictwo:
1. Nicholson PJ, Cullinan P, Burge S, et al. Concise guidance: diagnosis, management and prevention of occupational asthma. Clin Med 2012;12(2):156-9.
2. Becklake MR. Occupational Pollution. Chest 1989;96(3 Suppl): 372S-378S.
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Dz.U. 2009 Nr 105 poz. 869.
4. Marek K. Wiadomości ogólne. W: Choroby zawodowe, red. Marek K. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003:17-29.
5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach. Dz.U. 2002 Nr 132 poz. 1115.
6. Kłopotowski JS. Choroby alergiczne pochodzenia zawodowego. W: Marek K. (red.) Choroby zawodowe. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003:109-47.
7. C. Pałczyński. Astma zawodowa. W: Antczak A. (red.) Wielka Interna – Pulmonologia. Warszawa: Medical Tribune, 2010:403-8.
8. Chan-Young M, Malo J-L. Asthma in the workplace and occupational asthma. W: Mason C, et al. (red.). Textbook of respiratory medicine. Philadelphia, USA: Saunders, Elsevier, 2010:1537-53.
9. Dykewicz MS. Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2009;123(3):519-28.
10. Tomalak W, Antczak A, Boros P i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące wykonywania badań spirometrycznych. Pneumonol Alergol Pol 2006;74(Suplement 1).