Szczelina odbytu jest, obok zapalenia guzków krwawniczych odbytu, najczęstszą chorobą proktologiczną, z którą pacjent zgłasza się do lekarza.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

•rozpoznać szczelinę odbytu

•wdrożyć leczenie zachowawcze szczeliny odbytu

•rozpoznać sytuację wymagającą skierowania chorego na leczenie zabiegowe

W artykule, oprócz informacji podstawowych dotyczących tego schorzenia, przedstawiono aktualne poglądy na temat jego etiopatogenezy oraz leczenia, zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego. Przedstawiono też, w oparciu o najnowsze piśmiennictwo, kontrowersyjne propozycje technik operacyjnych. Pomimo istnienia wielu teorii na temat przyczyny powstawania szczeliny odbytu nadal jest ona nie do końca poznana. Obecnie przyjmuje się, że we wstępnym leczeniu tego schorzenia stosowane jest postępowanie zachowawcze. Leczenie operacyjne podejmuje się dopiero, gdy terapia zachowawcza jest nieskuteczna, ponieważ wiąże się ono z ryzykiem osłabienia kontynencji.

Do operacyjnych metod leczenia szczeliny odbytu należą: sfinkterotomia tylna otwarta bez wycięcia szczeliny odbytu, sfinkterotomia tylna otwarta z wycięciem szczeliny, sfinkterotomia boczna zamknięta i otwarta. W operacji szczelin nawrotowych stosuje się techniki polegające na przykryciu ubytku błony śluzowej przesuniętym płatem anodermalnym. Za złoty standard w leczeniu chirurgicznym przewlekłej szczeliny odbytu uznaje się otwartą boczną sfinkterotomię. Najbardziej uciążliwym dla pacjenta powikłaniem pooperacyjnym jest osłabienie kontynencji. Pojawiają się różne propozycje modyfikacji techniki operacyjnej mające na celu uniknięcie tego powikłania. Należy do nich m.in. tzw. segmentalna sfinkterotomia oraz sfinkteroliza. Ocena skuteczności tych metod wymaga jednak kilkuletniej obserwacji. Inne kontrowersyjne metody, takie jak obustronna sfinkterotomia boczna, powinny być stosowane z wielką ostrożnością. Osobno omówiono problem poporodowej szczeliny odbytu, traktując ją jako odrębną jednostkę chorobową. Operacja szczeliny odbytu, uważana za najłatwiejszy zabieg proktologiczny, przeprowadzona przez niedoświadczonego operatora może skutkować powikłaniami w postaci zaburzeń kontynencji, deformacji kanału odbytu lub nawrotu szczeliny.

Definicja

Szczelinę odbytu definiuje się jako podłużne owrzodzenie, ubytek błony śluzowej kanału odbytu, znajdujący się najczęściej w linii środkowej, sięgający w kierunku linii zębatej na długości około 1,5 cm.¹

Epidemiologia

Szczelina odbytu jest, obok zapalenia guzków krwawniczych odbytu, jedną z najczęstszych chorób proktologicznych, z którymi pacjent zgłasza się do lekarza. Według danych epidemiologicznych około 15% konsultacji proktologicznych dotyczy pacjentów ze szczeliną odbytu.^2,3 W pracy Ciesielskiego⁴ choroba ta stanowiła najczęstszą przyczynę bólu u pacjentów z dolegliwościami proktologicznymi. Częstość występowania szczeliny odbytu jest taka sama u obu płci. Choroba ta występuje najczęściej u pacjentów w wieku 36-39 lat, choć może pojawić się w każdym wieku, również dziecięcym.² U ludzi starszych występuje sporadycznie, co jest najprawdopodobniej związane z obniżonym napięciem mięśni zwieraczy w wieku podeszłym.

Lokalizacja

W 90% przypadków szczelina zlokalizowana jest na tylnym obwodzie, a tylko w 10% na przednim obwodzie kanału odbytu. Przednie szczeliny odbytu prawie zawsze występują u kobiet i często są to szczeliny poporodowe. W rzadkich przypadkach szczelina zlokalizowana jest bocznie – wówczas zawsze powinna nasuwać podejrzenie nietypowej etiologii i być zweryfikowana histopatologicznie, ponieważ jej przyczyną może być rak odbytu czy też choroba Leśniowskiego-Crohna.³ Również pacjenci z upośledzoną odpornością, np. zakażeni HIV lub poddawani chemioterapii, mogą cierpieć na choroby proktologiczne o nietypowej lokalizacji i przebiegu. Przyczyną szczelin zlokalizowanych na bocznym obwodzie mogą też być inne schorzenia, np. choroba Bowena, choroba Pageta, gruźlica, kiła czy opryszczka genitalna.

Patogeneza

Istnieje wiele teorii dotyczących przyczyn powstawania szczeliny odbytu, co świadczy o złożonej patogenezie tej choroby. Do najbardziej popularnych należą teoria zapalna, urazowa oraz niedokrwienna. Najstarsza teoria zapalna, tzw. teoria kryptogenna, wskazuje na zapalenie gruczołów odbytowych jako przyczynę większości chorób zapalnych w odbycie, takich jak szczelina, przetoki czy ropnie odbytu. Wielkim zwolennikiem tej teorii był Mieczysław Tylicki.⁵ Teoria urazowa wskazuje na przyczynę mechaniczną powstawania szczeliny. Uszkodzenie błony śluzowej kanału odbytu najczęściej powodują twarde masy kałowe, dlatego też zaparcia są jednym z najważniejszych czynników ryzyka powstania szczeliny. Rewolucją w poglądach na temat etiologii szczeliny odbytu okazała się teoria niedokrwienna^6,7 wskazująca na zaburzenia ukrwienia kanału odbytu jako najważniejszą przyczynę powstawania szczeliny. W badaniach przepływowych stwierdzono, że przepływ w miejscu powstania szczeliny u pacjentów ze szczeliną odbytu jest znacząco niższy niż w grupie kontrolnej. Wykonywana pośmiertnie angiografia tętnicy odbytniczej dolnej wykazała, że przepływ w okolicy tylnej części odbytu jest gorszy u 85% pacjentów w porównaniu z innymi obszarami kanału odbytu.⁸ Dodatkowym czynnikiem predysponującym do powstania szczeliny odbytu może być zwiększona produkcja endoteliny 1, nabłonkowego czynnika nasilającego skurcz naczyń krwionośnych.

Obecne poglądy ukazują wieloczynnikowe przyczyny rozwoju tej choroby, takie jak uraz, a następnie niedokrwienie spoidła tylnego, oraz brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego i paradoksalną reakcję skurczową zwieraczy podczas parcia, co powoduje zaburzenie odruchu odbytniczo-odbytowego (odruchu hamowania Gowersa). Powstanie szczeliny odbytu, z wyjątkiem szczeliny poporodowej, zawsze ma związek ze zwiększonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu. Ciśnienie w kanale odbytu zależy od napięcia mięśniowego (zależnego z kolei od aktywności kanałów wapniowych) oraz aktywności autonomicznych splotów nerwowych (zależnej od obecności tzw. neurotransmiterów, m.in. tlenku azotu).

Teorie niedokrwienna i urazowa odnoszą się też do szczelin okołoporodowych.⁹ Duży wpływ na rozwój choroby w czasie porodu ma niedokrwienie tkanek krocza powstałe na skutek parcia. Z tego powodu przedłużony drugi okres porodu i duża masa urodzeniowa dziecka są czynnikami predysponującymi do powstania szczeliny okołoporodowej. Z kolei zaparcia występujące często u ciężarnych są czynnikiem powodującym uszkodzenie mechaniczne kanału odbytu, przedłużone parcie na stolec może doprowadzić też do niedokrwienia tkanek i pośrednio do powstania szczeliny odbytu. Wśród innych przyczyn wymienia się niewydolność zwieraczy odbytu u rodzącej i poród instrumentalny.¹⁰