Nieswoiste zapalenie jelit

Aktualne wytyczne British Society of Gastroenterology (2011 r.) dotyczące leczenia nieswoistego zapalenia jelit u dorosłych podają, że:³⁹

• najwięcej badań z randomizacją przeprowadzono z E. coli Nissle 1917, preparatem VSL#3, L. rhamnosus GG, Bifidobacterium spp. i Saccharomyces boulardii
• wykazano skuteczność podawania VSL#3 zawierającego cztery szczepy bakterii z rodzaju Lactobacillus, trzy szczepy z rodzaju Bifidobacterium oraz Str. salivarius thermophilus (preparat niedostępny w Polsce) w zapobieganiu pouchitis (zapalenia operacyjnie wytworzonego woreczka kałowego); istnieją również pewne dowody na korzyści ze stosowania tego preparatu w podtrzymywaniu remisji i leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
• u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w podtrzymywaniu remisji wywołanej farmakologicznie stosowanie niepatogennego szczepu E. coli Nissle 1917 (preparat niedostępny w Polsce) było równie skuteczne jak terapia mesalazyną
• u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna stosowanie ocenianych probiotyków nie miało wpływu na podtrzymanie remisji.

Nie ma podstaw naukowych do stosowania probiotyków w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit u dzieci.

Zapalenie trzustki

Wcześniej uważano, że probiotyki mogą zmniejszyć ryzyko powikłań septycznych, aczkolwiek przekonanie to opierało się tylko na wynikach kilku małych badań klinicznych. Wyniki dużego randomizowanego badania klinicznego obejmującego dorosłych pacjentów z ciężką postacią zapalenia trzustki wykazały, że przyjmowanie kombinacji probiotyków (L. acidophilus, L. casei, L. salivarius, L. lactis, B. bifidum, B. lactis) w porównaniu z placebo wiązało się z podobnym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci zakażeń, ale ze znamiennie większym ryzykiem zgonu w ciągu 90 dni obserwacji (16% v. 6%, RR 2,5; 95% CI 1,2-5) oraz niedokrwienia jelit.⁴⁰ Obecnie nie ma podstaw do stosowania probiotyków (a na pewno kombinacji poddanej ocenie) w leczeniu ciężkiego zapalenia trzustki. Na brak zasadności stosowania probiotyków wskazują również wyniki metaanalizy badań klinicznych prowadzonych z randomizacją.⁴¹

Zapobieganie martwiczemu zapaleniu jelit u wcześniaków

Z piśmiennictwa wynika, że nieprawidłowa flora bakteryjna przewodu pokarmowego jest czynnikiem sprzyjającym występowaniu martwiczego zapalenia jelit (NEC – necrotizing enterocolitis). Schorzenie to dotyczy ok. 5-10% wcześniaków i wiąże się z dużą śmiertelnością, dlatego poszukuje się skutecznych metod zapobiegania zachorowaniom. Najnowsza metaanaliza randomizowanych badań klinicznych potwierdziła wcześniejsze dane, że stosowanie u wcześniaków probiotyków w porównaniu z placebo istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit oraz zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.⁴² Metaanaliza ta wywołała liczne dyskusje w środowisku medycznym. Niewątpliwie redakcja „Pediatrics”, którą ją opublikowała, zdawała sobie sprawę z kontrowersji, jakie wzbudzi ta praca, czego dowodem może być zamieszczenie w tym samym numerze czasopisma dwóch artykułów redakcyjnych. Ich tytuły mówią same za siebie: „It is time to change practice” (Czas na zmianę praktyki klinicznej) i „Probiotics: are we ready for routine use?” (Probiotyki: czy jesteśmy gotowi na ich rutynowe stosowanie?).

Dla lekarza praktyka istotna jest odpowiedź na pytanie, czy stosować probiotyki w zapobieganiu NEC u wcześniaków. Zgodnie z aktualnym (2010 r.) stanowiskiem Komitetu Żywienia ESPGHAN⁴³ dostępne dane naukowe nie uzasadniają rutynowego stosowania probiotyków u wcześniaków, ponieważ nie pozwalają na ustalenie, który probiotyk, w jakiej dawce i schemacie podawania jest najskuteczniejszy. Efektywność może ponadto zależeć od sposobu żywienia. Nieco inaczej wygląda sytuacja w warunkach znacznego podstawowego ryzyka wystąpienia NEC. Według autorów stanowiska ESPGHAN w takiej sytuacji można rozważyć zasadność stosowania probiotyków, wybierając najlepiej przebadany szczep (lub szczepy), o potwierdzonym bezpieczeństwie i charakteryzujący się największą skutecznością.⁴⁴ Analiza poszczególnych badań dowodzi, że skuteczne były następujące kombinacje probiotyków: (1) Bifidobacterium infantis, Str. salivarius thermophilus, B. bifidus; (2) L. acidophilus, B. infantis; (3) L. acidophilus NCDO 1748, B. bifidum NCDO 1453. Żadna z wyżej wymienionych kombinacji nie jest dostępna w Polsce.

Mleko modyfikowane dla niemowląt zawierające probiotyki

Komitet Żywienia ESPGHAN dokonał w 2010 r. przeglądu systematycznego badań klinicznych z randomizacją, które oceniały skuteczność i bezpieczeństwo podawania mleka modyfikowanego zawierającego probiotyki lub prebiotyki (niepodlegające trawieniu składniki, które selektywnie stymulują wzrost i/lub aktywność jednego lub ograniczonej liczby szczepów bakterii w jelicie grubym, a tym samym korzystnie wpływają na zdrowie gospodarza). Wynika z niego, że dostępne dane naukowe nie dają podstaw do kwestionowania ich bezpieczeństwa w zakresie wpływu na rozwój fizyczny oraz występowania działań niepożądanych. Jednocześnie Komitet uważa, że obecnie nie dysponujemy danymi naukowymi uzasadniającymi rutynowe stosowanie mleka modyfikowanego wzbogacanego pro- lub prebiotykami.⁴⁵ Podobne stanowisko zajęła American Academy of Pediatrics.⁹

Bezpieczeństwo stosowania probiotyków

Powszechnie uważa się, że stosowanie probiotyków jest bezpieczne. Na obecnym etapie wiedzy odstąpienie od stosowania probiotyków, a na pewno ostrożność przy ich stosowaniu, są uzasadnione u wcześniaków, pacjentów z zaburzeniami odporności, przewlekłymi lub wyniszczającymi chorobami, ciężko chorych w stanie krytycznym, leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej, z cewnikiem wprowadzonym do dużych żył oraz u chorych z wszczepionymi na stałe urządzeniami medycznymi. Czynnikiem ryzyka może być również podawanie probiotyków przez jejunostomię oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, na które podawane probiotyki są oporne.⁴⁶ Producenci probiotyków uważają wymienione powyżej sytuacje za przeciwwskazanie do ich stosowania.