Rozpoznano prawostronne zapalenie płuc z obecnością płynu w prawej jamie opłucnowej. Wdrożono terapię empiryczną cyprofloksacyną 2 × 200 mg dożylnie.

Trzeciego dnia leczenia wystąpiła biegunka, zmodyfikowano leczenie przeciwbakteryjne empirycznie (posiew plwociny i 3-krotny posiew krwi były ujemne), zastosowano: ceftriakson 2 × 1 g i.v., metronidazol 2 × 0,5 g i.v., ketokonazol 1 × 200 mg i.v., ambroksol 2 × 15 mg doustnie, omeprazol 20 mg doustnie, nawodnienie dożylne.

Z uwagi na utrzymujące się krwioplucie, stany gorączkowe oraz palenie tytoniu w wywiadzie wykonano bronchoskopię, uwidaczniając prawidłowy obraz krtani i tchawicy, zmiany zapalne obustronnie w błonie śluzowej oskrzeli głównych, krwistą wydzielinę w oskrzelu górnopłatowym prawym, które było zwężone odcinkowo. Wysunięto podejrzenie zmiany rozrostowej. Pobrano z podejrzanego miejsca wycinki do badania histopatologicznego, wydzielinę oskrzelową na posiew ogólny, badanie cytologiczne, posiew w kierunku gruźlicy metodą Bactec. Odczyn tuberkulinowy był ujemny. Poszerzono diagnostykę o badanie metodą wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (ryc. 2).

  • Small 16099
  • Small 15916

Rycina 2. Spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej wielorzędowa (opis w tekście). A. Angiografia naczyń płucnych. B. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości

Uwidoczniono centralną skrzeplinę rozpoczynającą się w tętnicy płucnej prawej (ryc. 2A, zaznaczono strzałką), w górnym polu płuca prawego trójkątne podopłucnowe zagęszczenia miąższowe odpowiadające zawałowi płuca (ryc. 2B, zaznaczono strzałkami) oraz płyn w prawej jamie opłucnowej o szerokości do 19 mm. Węzły chłonne śródpiersia, okołotchawicze były granicznej wielkości (do 11 mm średnicy), prawdopodobnie odczynowe.

Ustalono rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej. Z uwagi na utrzymujące się czynne krwioplucie wdrożono terapię heparyną niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie dożylnym, z docelowym wydłużeniem APTT do 1,5-2,5 razy w stosunku do wartości prawidłowej. Z uwagi na brak poprawy klinicznej, utrzymujące się krwioplucie, gorączkę i duszność pacjenta przeniesiono do ośrodka specjalistycznego.

3. Najczęstszym objawem ostrej zatorowości płucnej jest:

a) Duszność

b) Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

c) Krwioplucie

d) Tachykardia

4. Pierwszym krokiem diagnostycznym w przedstawionym przypadku powinno być:

a) Oznaczenie dimera D

b) Scyntygrafia perfuzyjna płuc

c) Ultrasonografia układu żylnego

d) Angio-TK klatki piersiowej

5. Przy klinicznym pośrednim prawdopodobieństwie zatorowości płucnej u pacjenta bez wstrząsu lub hipotonii w pierwszej kolejności należy rozważyć:

a) Scyntygrafię perfuzyjną płuc

b) Ultrasonografię układu żylnego

Do góry