Rozpoznano prawostronne zapalenie płuc z obecnością płynu w prawej jamie opłucnowej. Wdrożono terapię empiryczną cyprofloksacyną 2 × 200 mg dożylnie.
Trzeciego dnia leczenia wystąpiła biegunka, zmodyfikowano leczenie przeciwbakteryjne empirycznie (posiew plwociny i 3-krotny posiew krwi były ujemne), zastosowano: ceftriakson 2 × 1 g i.v., metronidazol 2 × 0,5 g i.v., ketokonazol 1 × 200 mg i.v., ambroksol 2 × 15 mg doustnie, omeprazol 20 mg doustnie, nawodnienie dożylne.
Z uwagi na utrzymujące się krwioplucie, stany gorączkowe oraz palenie tytoniu w wywiadzie wykonano bronchoskopię, uwidaczniając prawidłowy obraz krtani i tchawicy, zmiany zapalne obustronnie w błonie śluzowej oskrzeli głównych, krwistą wydzielinę w oskrzelu górnopłatowym prawym, które było zwężone odcinkowo. Wysunięto podejrzenie zmiany rozrostowej. Pobrano z podejrzanego miejsca wycinki do badania histopatologicznego, wydzielinę oskrzelową na posiew ogólny, badanie cytologiczne, posiew w kierunku gruźlicy metodą Bactec. Odczyn tuberkulinowy był ujemny. Poszerzono diagnostykę o badanie metodą wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (ryc. 2).
Rycina 2. Spiralna tomografia komputerowa klatki piersiowej wielorzędowa (opis w tekście). A. Angiografia naczyń płucnych. B. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
Uwidoczniono centralną skrzeplinę rozpoczynającą się w tętnicy płucnej prawej (ryc. 2A, zaznaczono strzałką), w górnym polu płuca prawego trójkątne podopłucnowe zagęszczenia miąższowe odpowiadające zawałowi płuca (ryc. 2B, zaznaczono strzałkami) oraz płyn w prawej jamie opłucnowej o szerokości do 19 mm. Węzły chłonne śródpiersia, okołotchawicze były granicznej wielkości (do 11 mm średnicy), prawdopodobnie odczynowe.
Ustalono rozpoznanie ostrej zatorowości płucnej. Z uwagi na utrzymujące się czynne krwioplucie wdrożono terapię heparyną niefrakcjonowaną w ciągłym wlewie dożylnym, z docelowym wydłużeniem APTT do 1,5-2,5 razy w stosunku do wartości prawidłowej. Z uwagi na brak poprawy klinicznej, utrzymujące się krwioplucie, gorączkę i duszność pacjenta przeniesiono do ośrodka specjalistycznego.
3. Najczęstszym objawem ostrej zatorowości płucnej jest:
a) Duszność
b) Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym
c) Krwioplucie
d) Tachykardia
4. Pierwszym krokiem diagnostycznym w przedstawionym przypadku powinno być:
a) Oznaczenie dimera D
b) Scyntygrafia perfuzyjna płuc
c) Ultrasonografia układu żylnego
d) Angio-TK klatki piersiowej
5. Przy klinicznym pośrednim prawdopodobieństwie zatorowości płucnej u pacjenta bez wstrząsu lub hipotonii w pierwszej kolejności należy rozważyć:
a) Scyntygrafię perfuzyjną płuc
b) Ultrasonografię układu żylnego