W omawianym przypadku wysunięto podejrzenie choroby nowotworowej. Wiadomo, że jest ona sama w sobie umiarkowanym czynnikiem ryzyka ZP i nie można nigdy wykluczyć, że obie choroby, tj. nowotwór płuc, pierwotny lub przerzutowy, i ZP, współistnieją ze sobą, a taki stan może warunkować inne postępowanie. Jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne co do rozpoznania przyczyny krwioplucia, należy diagnostykę rozszerzyć o badanie bronchoskopowe. W tym przypadku można było go uniknąć, gdyby zachowana była odpowiednia kolejność diagnostyczna przy podejrzeniu zatorowości płucnej, gdyż uzyskany obraz TK był jednoznaczny. Dopiero w przypadku utrzymywania się wątpliwości diagnostycznych lub nieskuteczności leczenia kolejnym krokiem byłoby wykonanie badania bronchoskopowego.

U większości chorych z niewysokim ryzykiem zgonu jako wstępne leczenie przeciwzakrzepowe zaleca się heparynę drobnocząsteczkową podskórnie (np. enoksaparynę 1,0 mg/kg co 12 h) lub fondaparynuks (raz dziennie w dawce dostosowanej do masy ciała). U chorych z wysokim ryzykiem krwawienia (do tej grupy należał nasz chory) i u osób z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min) zaleca się wstępne leczenie heparyną niefrakcjonowaną z docelowym wydłużeniem APTT do 1,5-2,5 wartości prawidłowej. Wstępne leczenie przeciwzakrzepowe powinno być kontynuowane przez co najmniej 5 dni i następnie może zostać zastąpione przez zastosowanie doustnego antagonisty witaminy K (warfaryna, acenokumarol) lub jednego z nowych leków przeciwzakrzepowych zgodnie z aktualnym stanem rejestracji. Przez kilka dni stosuje się jednoczasowe leczenie heparyną lub fondaparynuksem i doustnym antagonistą witaminy K. Można pozostać przy samym leku doustnym, jeśli przez dwa kolejne dni uzyska się docelowy INR wynoszący 2,5 (w przedziale 2,0-3,0).⁴ U naszego pacjenta wybór leku do terapii wstępnej był oczywisty. Czynne krwioplucie i podejrzenie choroby nowotworowej obligowało do zastosowania leku o krótkim okresie półtrwania. W przypadku nasilenia się krwawienia pozwoliłoby to szybko przerwać efekt przeciwzakrzepowy. Takie działanie ma heparyna niefrakcjonowana, której efekt przeciwzakrzepowy utrzymuje się przez 4-6 h i możliwe jest szybkie odwrócenie jej działania w przypadku krwotoku płucnego.^7,8

Jeśli krwioplucie nie ustępowałoby pod wpływem leczenia, należałoby rozważyć wszczepienie filtra czasowo-stałego lub stałego do żyły głównej dolnej. Wskazaniem do takiego postępowania jest występowanie bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego. Filtry stałe mogą zapewnić dożywotnią ochronę przez nawrotem ZP, ale zwiększają ryzyko zakrzepicy na filtrze, nawrotu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i rozwoju zespołu pozakrzepowego podudzi. W wielu sytuacjach klinicznych lepszym rozwiązaniem jest implantacja filtra czasowego, który można usunąć przeznaczyniowo po ustąpieniu czynnego krwawienia, kiedy można wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe. Uważa się, że taki stało-czasowy filtr może zostać usunięty do 12 tygodni od implantacji.^9,10

Kolejnym zagadnieniem jest czas trwania i rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego po ostrym okresie choroby. Po wykluczeniu nowotworu nie znaleziono u chorego innej uchwytnej przyczyny zatorowości, a więc należy ją uznać za idiopatyczną ZP. Według wytycznych w takich przypadkach zaleca się stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych przez co najmniej 3 miesiące, po tym okresie u chorych z pierwszym epizodem ZP i niskim ryzykiem krwawienia, u których nie ma większych problemów z leczeniem przeciwzakrzepowym, można rozważyć leczenie bezterminowe. Profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie nawrotom choroby. Ryzyko nawrotu w ciągu pierwszego roku u chorych z idiopatyczną ZP wynosi 4,5%.⁴ Oznaczenie stężenia dimera D może być pomocne w podjęciu decyzji o bezpiecznym zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego. Prawidłowe stężenie dimera D (a więc niższe niż punkt odcięcia dla danego testu) oznaczone miesiąc po zakończeniu leczenia przeciwzakrzepowego wskazuje na niskie ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a podwyższone stężenie przemawia za wyższym ryzykiem nawrotu i może być argumentem za przedłużonym leczeniem przeciwzakrzepowym.¹¹ Jeśli chory miałby współistniejący nowotwór złośliwy, to w leczeniu długoterminowym powinno się zastosować heparyny drobnocząsteczkowe w ilości równej 1/2 lub 3/4 pełnej dawki przeciwzakrzepowej. Wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową stosuje się w takim przypadku długotrwale lub do czasu wyleczenia choroby nowotworowej, co najmniej przez 3-6 miesięcy. Po tym okresie można kontynuować terapię za pomocą antagonistów witaminy K lub heparyny drobnocząsteczkowej. Heparyny drobnocząsteczkowe niezależnie od efektu przeciwzakrzepowego prawdopodobnie ograniczają postęp choroby nowotworowej.⁴

Podsumowanie

Krwioplucie może być pierwszym objawem zatorowości płucnej i chorobę tę należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Podejrzenie ZP obliguje do niezwłocznego przeprowadzenia diagnostyki opartej na ocenie klinicznej pacjenta i w dalszej kolejności ocenie klinicznego prawdopodobieństwa ZP. Jeśli prawdopodobieństwo to jest niskie lub pośrednie, należy oznaczyć stężenie dimera D, a jeśli wynik jest nieprawidłowy – wykonać wielorzędową tomografię komputerową klatki piersiowej. U chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP należy od razu wykonać wielorzędową tomografię komputerową. Oznaczenie dimera D służy do wykluczenia, a nie potwierdzenia ZP. U chorego, u którego potwierdzono ZP, należy niezwłocznie zastosować lek przeciwzakrzepowy w odpowiedniej dawce. U pacjenta z czynnym krwiopluciem lekiem z wyboru jest heparyna niefrakcjonowana w stałym wlewie dożylnym pod kontrolą APTT. Czas trwania i rodzaj wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej zależy od czynnika wywołującego. Jeśli współistnieje nowotwór złośliwy, lekiem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa stosowana przez co najmniej 3-6 miesięcy. Jeśli krwawienie nie ustaje pomimo stosowanego leczenia, należy rozważyć implantację filtra stałego lub czasowo-stałego do żyły głównej dolnej.

Prawidłowe odpowiedzi:

1. c, 2. d, 3. a, 4. a, 5. c, 6. e, 7. b