Dostęp Otwarty

Reumatologia

Tendinopatie

dr hab. med. Bożena Targońska-Stępniak1, dr n. med. Cezary Stępniak2, prof. dr hab. med. Maria Majdan1

1 Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

2 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Reumed w Lublinie

Adres do korespondencji: dr hab. med. Bożena Targońska-Stępniak, Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin. Tel. (81) 724 47 90, faks (81) 724 45 15, e-mail: bozena.stepniak@am.lublin.pl

Tendinopatie są patologią często spotykaną i trudną w leczeniu. Lekarze POZ, reumatolodzy i ortopedzi niemal codziennie konsultują pacjentów z zespołami przeciążeniowymi ścięgien.

CELE ARTYKUŁU


Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać objawy wskazujące na tendinopatię

• skierować chorego z tendinopatią do dalszej diagnostyki i leczenia


Tendinopatie są przewlekłymi zespołami bólowymi, związanymi z nawracającym przeciążeniem ścięgien. Stanowią poważny problem zdrowotny, szczególnie u osób uprawiających sport wyczynowo lub rekreacyjnie, ale także wśród ludzi prowadzących mniej aktywny lub nawet siedzący tryb życia.1,2 Zmiany zwyrodnieniowe i upośledzone gojenie prowadzą do zmniejszenia wytrzymałości ścięgna oraz podatności za zerwanie. Próba ruchu z zaangażowaniem uszkodzonego ścięgna wywołuje ból, który często zmusza do przerwania ruchu. Podstawą terapii jest modyfikacja codziennej aktywności w celu odciążenia ścięgna. Leczenie zachowawcze obejmuje zabiegi fizykoterapeutyczne, kinezyterapię, unieruchomienie, a doraźny efekt zapewniają iniekcje glikokortykosteroidów.

Definicja

Określenie „tendinopatia” jest pojęciem ogólnym, opisującym patologiczny stan kliniczny ścięgna, charakteryzujący się występowaniem bólu, obrzęku i upośledzonej ruchomości podczas czynności wykonywanych z zaangażowaniem określonego ścięgna. W ciągu ostatnich dekad dla określenia przewlekłego bólu ścięgien stosowano różne pojęcia, m.in. tendinitis lub tendonitis oraz tendinosis. Termin tendinitis (tendonitis) podkreśla występowanie cech klinicznych zapalenia, podczas gdy określenie tendinosis opisuje zwykle bezobjawowe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, widoczne w badaniu histopatologicznym, jednak przy braku cech zapalenia. Zaleca się, aby określenia tendinitis (tendonitis) lub tendinosis były stosowane po wykonaniu biopsji i potwierdzeniu zmian histopatologicznych zapalnych lub zwyrodnieniowych.1,3 Wydaje się, że tendinopatia jest pojęciem najszerszym, stosowanym dla określenia przewlekłych zmian ścięgien, z długotrwałym, miejscowym bólem, związanym z aktywnością fizyczną oraz ze słabą odpowiedzią na leczenie zachowawcze. W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się tendinopatię ścięgna Achillesa, rzepki, stożka rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego i tendinopatię boczną łokcia (tzw. łokieć tenisisty). Bardzo częstą patologią jest tzw. palec zatrzaskujący, wywołany zmianami w obrębie ścięgien i ich pochewek.

Tendinitis czy tendinosis

Ter­min tendinitis podkreśla występo­wanie cech klinicznych zapalenia, podczas gdy określenie tendinosis opisuje zwykle bezobja­wowe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna, wi­doczne w badaniu histopatologicznym, jednak przy braku cech zapalenia.

Epidemiologia

Częstość występowania tendinopatii nie jest dokładnie znana, zwłaszcza w populacji ogólnej, wśród ludzi, którzy nie uprawiają sportu. Ocenia się, że wśród osób grających w tenisa częstość występowania „łokcia tenisisty” sięga nawet 40%, natomiast wśród najlepszych pływaków częstość tendinopatii ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (bark pływaka) – 69%. Szacuje się, że przewlekłe dolegliwości związane z przeciążeniem ścięgien odpowiadają za około 30% uszkodzeń związanych z bieganiem.3,4 Tendinopatie mogą być przyczyną istotnej, trwającej wiele miesięcy niewydolności ruchowej.

Uszkodzenie ścięgna

Największe ryzyko uszkodzenia lub zerwania ścięgna występuje, jeśli dochodzi do nagłego ukośnego napięcia ścięgna oraz gdy działają znaczne siły podczas ekscentrycznego skurczu mięśnia.

Etiopatogeneza

Etiologia, patogeneza i mechanizmy prowadzące do rozwoju tendinopatii w większości przypadków pozostają nieznane, dlatego postępowanie w takich przypadkach jest nadal prawdziwym wyzwaniem dla lekarza.4 Ścięgno stanowi spoistą, kolagenową tkankę włóknistą, działającą jednoosiowo, łączącą mięsień z kością w jedną jednostkę czynnościową, co w efekcie umożliwia wykonywanie ruchów. Tenoblasty (niedojrzałe komórki ścięgna) i tenocyty stanowią około 90-95% komórkowej zawartości ścięgna. Tenocyty charakteryzują się niewielką aktywnością metaboliczną, co warunkuje powolny proces regeneracji po uszkodzeniach. Na pozostałe 5-10% elementów komórkowych ścięgna składają się chondrocyty, synowiocyty oraz komórki naczyń. Bezkomórkowa masa ścięgna składa się w 70% z wody i w 30% z włókien tkanki łącznej (głównie kolagenu typu I oraz 2% elastyny). Tenocyty i tenoblasty ułożone są pomiędzy włóknami kolagenu, otoczone przez macierz pozakomórkową, składającą się z proteoglikanów, glikozaminoglikanów, glikoprotein i wielu innych małych cząsteczek.3 Ścięgna charakteryzują się wysoką wytrzymałością mechaniczną, dobrą elastycznością i zdolnością przystosowania do zmieniających się warunków obciążenia mechanicznego. Mikroskopowe uszkodzenia ścięgna pojawiają się, gdy jego napięcie zwiększa się o ponad 4%. W trakcie natężonej aktywności fizycznej, takiej jak skakanie lub podnoszenie ciężarów, ścięgna są znacznie obciążone. Obserwowano, że podczas biegu ścięgno Achillesa przenosi obciążenia przekraczające 12,5-krotnie ciężar ciała. Największe ryzyko uszkodzenia lub zerwania ścięgna występuje, jeśli dochodzi do nagłego ukośnego napięcia ścięgna oraz gdy działają znaczne siły podczas ekscentrycznego skurczu mięśnia.3

Uszkodzenia ścięgien mogą być ostre lub przewlekłe, wywoływane przez czynniki wewnątrz- lub zewnątrzpochodne bądź ich skojarzenie. W uszkodzeniach ostrych dominują czynniki etiologiczne zewnątrzpochodne.

Uszkodzenie ostre – zerwanie ścięgna

Etiologia zerwania ścięgna pozostaje niejasna. W samoistnym zerwaniu najczęściej opisywanym obrazem histopatologicznym jest tendinopatia zwyrodnieniowa. Uważa się, że zerwanie ścięgna poprzedzają zmiany zwyrodnieniowe zależne od czynników wewnątrzpochodnych, które zmniejszają wytrzymałość na rozciąganie i predysponują do zerwania w razie dodatkowego oddziaływania czynników zewnątrzpochodnych.3,4