Forma tego działu wzorowana jest na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka forma sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

I. 32-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu wzrostu częstości i nasilenia napadowych bólów głowy. Napady bólu występowały u niej od 16. r.ż. z częstością raz na 2-3 miesiące. Od kilku miesięcy napady pojawiają się 2-3 razy w miesiącu i są silniejsze. Nasilenie dolegliwości chora łączy z rozpoczęciem stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Bóle obejmują zwykle połowę głowy (raz lewą, a raz prawą), mają charakter pulsujący i największe nasilenie w okolicy skroniowej. Towarzyszą im nadwrażliwość na dźwięki i światło, nudności, wymioty. Bóle ustępują samoistnie po kilkunastu godzinach, często po zaśnięciu. Wcześniej napad bólu można było przerwać dostępnym bez recepty lekiem przeciwbólowym. Obecnie jednak leki te są nieskuteczne. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.   1. W celu poprawy kontroli częstości napadów bólu pacjentce należy w pierwszej kolejności zalecić:

A. Werapamil

B. Zmianę formy antykoncepcji

C. Dihydroergotaminę w kroplach

D. Psychoterapię

E. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

2. W celu szybkiego ustąpienia napadu bólu najlepiej zalecić doraźne stosowanie:

A. Paracetamolu w dużej dawce

B. Słabego opioidu (np. tramadol)

C. Zimnych okładów na skroń

D. Niesteroidowych leków przeciwzapalnych w dużej dawce

E. Leku z grupy tryptanów

KOMENTARZ:

Bóle głowy u tej pacjentki mają charakter typowo migrenowy i rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości. Ponieważ nasilenie dolegliwości łączy się z rozpoczęciem doustnej antykoncepcji, w pierwszej kolejności należy zalecić zmianę formy antykoncepcji, najlepiej na metody mechaniczne. Obecnie stosowane niskodawkowe dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne rzadziej nasilają migrenę niż stosowane dawniej, ale nie są takiego działania pozbawione. Jeśli odstawienie środków hormonalnych nie przyniesie oczekiwanego skutku, należy rozważyć profilaktyczne leczenie farmakologiczne. Nie ma jednoznacznych rekomendacji dotyczących wyboru leków w takiej terapii. Często zalecany jest werapamil. Najlepiej, aby takie leczenie było prowadzone pod kierunkiem neurologa. Psychoterapia może być pomocna jedynie w przypadku, gdy z bólami głowy współistnieją zaburzenia psychiczne.

U tej pacjentki leki niesteroidowe i paracetamol są nieskuteczne, zwiększanie ich dawki raczej nie przyniesie oczekiwanego skutku, a grozi tzw. efektem z odbicia (występowanie bólu głowy przy braku leku w organizmie). Ze względu na profil działań niepożądanych raczej nie zaleca się opioidów w leczeniu migreny. Można stosować małe dawki słabych opioidów w skojarzeniu z NLPZ. Za najskuteczniejsze leki zwalczające napady migreny, bo usuwające ból już po ok. 30 min, uważa się tryptany. Można je stosować doustnie, a w przypadku słabej skuteczności także w formie wykonywanych samodzielnie przez pacjenta wstrzyknięć.