Standardowe badanie bakteriologiczne stolca pozwala na identyfikację większości mikroorganizmów, ale w przypadku takich bakterii, jak np. Yersinia czy Escherichia coli 0157:H7, niezbędne jest zastosowanie specjalnych barwień. Należy podkreślić, że w 20-40% przypadków nie udaje się ustalić czynników sprawczych ostrej biegunki pomimo wykonania badań mikrobiologicznych.

U pacjentów podróżujących, narażonych na spożywanie nieprzegotowanej wody, zwłaszcza tych stosujących leki immunosupresyjne, w diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zakażenia pasożytnicze. W ich diagnostyce preferowane są metody immunoenzymatyczne, których czułość sięga 95%. Sigmoidoskopia lub kolonoskopia są zarezerwowane dla chorych z krwistą biegunką, nieodpowiadającą na leczenie przeciwbakteryjne. W trakcie tych badań należy pobierać wycinki do badania histopatologicznego, nawet z błony śluzowej jelita niewykazującej zmian endoskopowych.

Szczegółowe zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego u pacjenta z ostrą biegunką przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Zasady postępowania u pacjenta z ostrą biegunką

Diagnostyka różnicowa

Dominacja w obrazie klinicznym wymiotów oraz brak krwi w stolcu przemawia za etiologią wirusową lub bakteryjną choroby. Najczęstszą przyczyną ostrej biegunki u osób dorosłych są zakażenia wirusowe, a patogenem odpowiedzialnym za 60-90% zachorowań są norowirusy.⁴ W zakażeniach wirusowych okres inkubacji trwa 1-3 dni, następnie pojawiają się objawy, które ustępują po upływie 24-48 h. Okresy inkubacji bakterii wywołujących zakażenia pokarmowe są krótsze (Staphylococcus aureus 2-7 h, Clostridium perfringens 8-14 h), przy czym w zakażeniach bakteryjnych objawy nie są tak burzliwe jak w zakażeniach wirusowych.

Wodnista biegunka jest zwykle wywoływana przez enterotoksyny bakteryjne. Drobnoustrojami odpowiedzialnymi za ten rodzaj biegunki są enterotoksyczne i enteropatogenne szczepy E. coli, Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica i Aeromonas spp. W zakażeniach tymi bakteriami często obserwuje się w stolcu krew.

Zakażenia pasożytnicze są rzadko przyczyną ostrej biegunki. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić lambliozę, kryptosporydiozę, izosporozę i cyklosporozę. Krwista biegunka może przemawiać za zakażeniem pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica).

Ważnym elementem diagnostyki różnicowej jest biegunka wywołana przez leki. Aktualnie znanych jest ponad 700 leków, które mogą wywoływać biegunkę. Zbierając wywiad, należy pytać nie tylko o leki przepisywane przez lekarza, ale także leki OTC (dostępne bez recepty), zioła i suplementy diety.⁵

Leczenie

W leczeniu ostrej biegunki główny nacisk kładzie się na uzupełnienie niedoborów płynów i wyrównanie szybko postępujących zaburzeń elektrolitowych. Wodę i elektrolity należy podawać doustnie. Droga dożylna zarezerwowana jest dla chorych z nudnościami, wymiotujących i znacznie odwodnionych. Płyn nawadniający powinien zawierać roztwory na bazie glukozy, która ułatwia absorpcję sodu i wody. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca, aby w przypadku nawadniania doustnego na każdy litr spożywanego płynu chory przyjmował 3,5 g chlorku sodowego, 2,5 g węglanu sodu, 1,5 g chlorku potasu i 20 g glukozy. Pacjent powinien otrzymać płyn nawadniający o objętości 1,5 raza większej niż objętość wydalonego w ciągu 24 h stolca. Ważnym elementem postępowania leczniczego jest wczesne wdrożenie żywienia doustnego, które korzystnie wpływa na przywrócenie prawidłowej czynności jelit i skraca czas trwania choroby.³

U niektórych pacjentów ostra biegunka wywołana zakażeniem powoduje utratę enzymów rąbka szczoteczkowego, prowadząc do wtórnej nietolerancji laktozy. Zaburzenie to może utrzymywać się przez wiele tygodni i wymagać wyłączenia z diety mleka i jego produktów.

W ciężkiej biegunce bakteryjnej przeciwwskazane jest stosowanie leków zapierających. Zwalniając pasaż jelitowy, opóźniają one ewakuację z jelita patogenów i ich toksyn, co prowadzi do zaostrzenia objawów chorobowych. Ich stosowanie przedłuża gorączkę, a w skrajnych przypadkach może doprowadzić do toksycznego rozdęcia okrężnicy (megacolon toxicum) lub rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego u chorych zakażonych szczepem E. coli 0157:H7.⁶

Biegunka w postaci ostrej w większości przypadków ma charakter samoograniczający i nie wymaga stosowania leków przeciwbakteryjnych. Jeśli podejmuje się decyzję o włączeniu leczenia, to ma ono charakter empiryczny, o spektrum pokrywającym potencjalne patogeny. Lekami pierwszego wyboru w leczeniu biegunki wywołanej zakażeniem bakteryjnym są fluorochinolony. Wykazano, że leki z tej grupy łagodzą objawy i skracają czas trwania choroby, szczególnie u pacjentów podróżujących.⁷ W razie wystąpienia biegunki u pacjentów, którzy podróżują po Azji Południowej lub wrócili z takiej podróży, zaleca się stosowanie azytromycyny, skutecznej wobec endemicznych bakterii z gatunku Campylobacter powszechnie występujących na tym obszarze.