Biegunka przewlekła

Definicja

Biegunka przewlekła jest definiowana jako występowanie luźnych wypróżnień przez okres dłuższy niż 4 tygodnie, natomiast biegunka trwająca od 15 do 30 dni nazywana jest biegunką przetrwałą.

Patofizjologia

Przyczyną przewlekłej biegunki może być upośledzenie mechanizmów wchłaniania jelitowego lub nadmierna sekrecja elektrolitów i wody do światła jelita. Do czynników sprawczych należą toksyny, hormony, neuroprzekaźniki, kwasy żółciowe i cytokiny. Mogą one bezpośrednio zmieniać funkcje błony śluzowej jelita, przyspieszać pasaż treści pokarmowej, skracając czas niezbędny do wchłonięcia odpowiedniej ilości wody, zmniejszać powierzchnię chłonną jelita lub na drodze osmotycznej zatrzymywać wodę w jego świetle.

Wywiad i badanie przedmiotowe

Pytania zadawane pacjentowi z przewlekłą biegunką mają na celu ustalenie charakteru i czasu trwania luźnych wypróżnień oraz ich liczby, konsystencji, zabarwienia i obecności niestrawionych części pokarmowych. Nie należy zapominać o innych objawach chorobowych, takich jak ból brzucha, utrata masy ciała i obecność w stolcu krwi lub śluzu. Ważne jest wykluczenie związku biegunki ze spożywaniem określonego posiłku, np. mleka, owoców cytrusowych lub pomidorów (nietolerancja lub nadwrażliwość pokarmowa). W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na lokalizację bólu (ogniskowy, rozlany) i obecność ewentualnych oporów patologicznych.⁸

Diagnostyka różnicowa

Przewlekła biegunka może być objawem wielu chorób; zebrano je w tabeli 2.

W części przypadków ustalenie rozpoznania nastręcza znaczne trudności nawet doświadczonym klinicystom. Gdy wywiad oraz objawy chorobowe dostarczają mocnych podstaw do ustalenia rozpoznania, należy je potwierdzić za pomocą badania (testu) przed wdrożeniem odpowiedniej terapii. Na przykład u pacjenta z podejrzeniem celiakii należy wykonać badania serologiczne i endoskopowe z pobraniem wycinków z błony śluzowej dwunastnicy.⁹ Gdy istnieje podejrzenie związku między określonym stanem klinicznym a występowaniem biegunki, lecz nie jest możliwe potwierdzenie go testem diagnostycznym, uzasadnione jest podjęcie próby leczenia bez definitywnej diagnozy (np. podanie leku wiążącego kwasy żółciowe u pacjenta po cholecystektomii).

W trudnych diagnostycznie przypadkach pomocne jest ustalenie, czy biegunka ma postać wodnistą, zapalną czy tłuszczową. Następnie przeprowadza się diagnostykę zgodnie z określonymi algorytmami. Kate-goryzacja jest możliwa na podstawie analizy rozmazu stolca oraz oceny obecności krwi, liczby leukocytów i zawartości tłuszczu. Pomocne jest także wykonanie badań na obecność laktoferyny lub kalprotektyny, które są wykładnikami obecności pobudzonych granulocytów obojętnochłonnych. W biegunce spowodowanej zapaleniem jelita stolec zawiera również domieszki krwi lub ropy, a obecność kropel lipidowych pozwala na rozpoznanie biegunki tłuszczowej. Biegunkę wodnistą dzieli się na podstawie zawartości elektrolitów w stolcu na sekrecyjną i osmotyczną. Postać sekrecyjna jest związana z zaburzeniem mechanizmów regulujących wydzielanie soku jelitowego i przebiega bez strukturalnego uszkodzenia błony śluzowej lub tylko z niewielkim jej uszkodzeniem. Poza aktywnością układu przywspółczulnego i wielkością ciśnienia hydrostatycznego w przestrzeni śródmiąższowej jelita ważnymi czynnikami odpowiadającymi za biegunkę sekrecyjną są hormony lub toksyny zwiększające syntezę cyklicznego AMP (cAMP) w nabłonku jelitowym, który zwiększa z kolei sekrecję chlorku sodu do światła jelita, pozostając bez wpływu na resorpcję glukozy i sprzężony z nią transport wody i elektrolitów. W tym typie biegunki sok jelitowy jest izotoniczny w stosunku do osocza. Biegunka sekrecyjna nie ustępuje w okresie wstrzymywania się od posiłków. Postać osmotyczna jest związana z obecnością w jelicie trudno wchłaniających się substancji, które zwiększają objętość stolca w wyniku zatrzymywania w świetle jelita wody. W tej postaci biegunki nie obserwuje się zaburzeń we wchłanianiu jelitowym elektrolitów. Postać sekrecyjną od osmotycznej można odróżnić, obliczając tzw. lukę osmotyczną stolca (LOS), według wzoru:

LOS=290-2([Na⁺]+[K⁺])