Postępowanie u pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji

Decydowanie o postępowaniu z pacjentem niezdolnym do wyrażenia swej opinii [w warunkach Wielkiej Brytanii – przyp. red.] uregulowano w Anglii i Walii w Mental Capacity Act 2005, zaś w Szkocji w Adults with Incapacity (Scotland) 2000. Należy dowiedzieć się, czy istnieje ważny tzw. testament życia danego pacjenta, czyli czy pacjent wyraził swoją wolę ws. leczenia w sposób przewidziany przez prawo lub czy ustanowił pełnomocnika uprawnionego do podejmowania decyzji dotyczących jego leczenia.^13,14 Jeśli nie, to lekarz odpowiedzialny za opiekę nad pacjentem musi zadecydować, jakie postępowanie będzie dla pacjenta najkorzystniejsze. Powinien skonsultować tę decyzję z innymi członkami zespołu leczącego i poinformować o niej bliskich pacjenta. Powinien przy tym starać się ustalić, jakie byłyby życzenia, preferencje, odczucia, przekonania i wartości uznawane przez chorego, gdyby był on zdolny do przedstawienia swego stanowiska. Wszystkie te informacje należy uwzględnić przy wyborze najkorzystniejszej metody leczenia.

Równoważenie indywidualnych potrzeb pacjenta i ograniczeń dostępnych środków

Dostępność oddziałów intensywnej terapii różni się znacznie w poszczególnych regionach. Wiadomo, że te różnice mogą mieć wpływ na kryteria przyjęcia pacjenta na taki oddział.⁹ Mimo to kwestia dostępności wolnych łóżek nie powinna zmieniać zasad etycznych decydujących o udzielanej pomocy, a zatem wpływać na proces podejmowania decyzji o postępowaniu z pacjentem.

Członkowie American Thoracic Society podjęli próbę przedstawienia w zarysie zasad przydzielania środków na intensywną terapię:¹⁵

• intensywna terapia, jeśli jest wskazana pod względem medycznym, stanowi zasadniczą składową opieki medycznej zapewnianej każdemu
• jeśli zakres udzielanych danemu pacjentowi świadczeń miałby przyczynić się do pogorszenia opieki nad innymi pacjentami, powinien zostać ograniczony.

Struktura i funkcjonowanie oddziału intensywnej terapii

W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w innych krajach europejskich oraz Australii i Azji, najczęstszy jest tzw. model zamknięty intensywnej terapii. Specjaliści w dziedzinie intensywnej terapii pełnią funkcję konsultantów i są odpowiedzialni za opiekę nad pacjentem w czasie jego pobytu na OIT. Za przyjęcie pacjenta na OIT lub wypisanie z niego przejmuje odpowiedzialność zespół lekarzy tego oddziału. Zasada dobrej praktyki nakazuje jednak współpracę między tym zespołem a lekarzem kierującym pacjenta na OIT.

Eksperci American College of Critical Care Medicine opisali różne modele doboru pacjentów przyjmowanych na OIT (tab. 3).¹⁶

Specjaliści w dziedzinie intensywnej terapii niemal powszechnie przyjęli model oparty na ustaleniu priorytetów. Polega on na zgromadzeniu przez lekarza wszystkich dostępnych informacji o pacjentach kierowanych na OIT oraz wyważeniu konieczności przyjęcia na oddział terapii, pilności podjęcia interwencji oraz istniejących ograniczeń terapeutycznych. Pierwszeństwo przyjęcia powinni mieć pacjenci najbardziej i najpilniej wymagający pomocy, w przypadku których nie ma ograniczeń w stosowaniu leczenia.

Przyjęcia na oddział intensywnej terapii odmawia się często pacjentom w stanie zbyt dobrym, by wymagali takiej opieki lub zbyt złym, by mogła ona przynieść im korzyść.¹⁷ Głównym problemem jest jednak to, że brakuje ostatecznych, obiektywnych i opartych na dowodach naukowych miar pozwalających ocenić, do której kategorii należy zaliczyć danego pacjenta. Populacja chorych spełniających warunki przyjęcia na OIT jest niejednorodna. Trudno porównywać osoby o różnych cechach demograficznych, schorzeniach współistniejących i chorobach podstawowych.² Zaleca się, by oddziały intensywnej terapii opracowały pisemne, jasne kryteria przyjmowania chorych,¹⁸ ale nawet jeśli takie mają, pozostają wątpliwości dotyczące ich interpretacji i zastosowania. O przyjęciu na oddział powinni ostatecznie decydować doświadczeni lekarze. Wiadomo jednak, że ten system nie jest doskonały.

W piśmiennictwie wykazano, że decyzje o przyjęciu na oddział intensywnej terapii są podejmowane nieobiektywnie i o przyjęciu w dużej mierze decyduje przypadek. Na decyzję ma wpływ również dostępność łóżek, liczba zgłoszeń, pora roku, czynniki organizacyjne oraz opinia lekarza o rokowaniu chorego.^10,17,19 Ważne jest również, skąd pacjent został skierowany i na ile zaawansowana jest jego choroba.

Wczesne wykrycie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i rozpoczęcie właściwego postępowania w odpowiednim czasie mogą zmniejszyć chorobowość i umieralność oraz skrócić czas pobytu na oddziale intensywnej terapii.²⁰ Wyłonienie pacjentów obciążonych ryzykiem powikłań i skierowanie ich do doświadczonych specjalistów lub na oddział intensywnej terapii często następuje z opóźnieniem, zwłaszcza na oddziałach ogólnych.²¹ Zmniejsza to szansę na zapobiegnięcie wystąpieniu dalszych zaburzeń i uzyskanie lepszych wyników leczenia, może też wpłynąć na decyzję dotyczącą przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii.

Rola systemu punktacji

Opracowano specjalne systemy punktacji służące ocenie ciężkości choroby i przewidywania wyniku leczenia. Przykładami są modele prognozujące umieralność na podstawie wyników oceny wczesnych zjawisk fizjologicznych i przewlekłego stanu zdrowia (APACHE II i III – acute physiology and chronic health evaluation) oraz uproszczone systemy rokownicze uwzględniające wczesne zjawiska fizjologiczne (SAPS – simplified acute physiology system). Są to narzędzia przydatne w porównywaniu wyników uzyskiwanych w populacjach chorych poddanych intensywnej terapii, żadne z nich nie jest jednak wystarczająco dokładne, by określić, czy dany pacjent wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii.²²

Wczesne ostrzegawcze systemy punktacji ułatwiają wczesne rozpoznawanie ciężkich, zagrażających życiu chorób. Opierają się one na ocenie zaburzeń parametrów życiowych, takich jak czynność serca, wartość ciśnienia tętniczego krwi lub częstość oddechów. Przykładami są:

• skala wczesnego ostrzegania (EWS – early warning score)
• zmodyfikowana skala wczesnego ostrzegania (MEWS – modified EWS)
• systemy oparte na tworzeniu w danej jednostce zespołu pilnej interwencji medycznej (MET – medical emergency team).^17,23

W niektórych badaniach wykazano wprawdzie przydatność tych systemów w osiąganiu lepszych wyników leczenia, jednak dotychczas nie opracowano systemu idealnego.²⁴

Podsumowanie

Nie ma konkretnych zasad wskazujących, który pacjent spełnia kryteria przyjęcia na OIT. Decyzja zależy od wielu czynników i często jest trudna z etycznego punktu widzenia, istnieją jednak pewne ogólne zasady ułatwiające jej podejmowanie (tab. 3). Zespoły lekarzy różnych specjalności powinny możliwie jak najwcześniej omawiać z zespołem specjalistów w intensywnej opiece odpowiedni dla danego pacjenta sposób postępowania. W przypadku gdy istnieją wątpliwości, czy ze względów klinicznych i prognostycznych przyjęcie pacjenta na OIT będzie dla niego korzystne, zasadą powinno być przyjęcie go. Ograniczenia zasobów mogą wpływać na decyzję o przyjęciu na taki oddział, ale nie powinny o niej przesądzać.