Zespołem zmęczenia związanym z chorobą nowotworową nazywa się utrzymujące się uczucie zmęczenia lub wyczerpania, które jest związane z chorobą nowotworową lub leczeniem przeciwnowotworowym i jest nasilone nieproporcjonalnie do bieżącej aktywności oraz wpływa na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Objawy zmęczenia nie ustępują pod wpływem wypoczynku i snu.

Częstość występowania zespołu zmęczenia zwiększa się wraz z progresją choroby, ale może on także pojawiać się u pacjentów wyleczonych. Zmęczenie prowadzi do ograniczenia aktywności, zaburzeń pamięci i koncentracji oraz wpływa na pogorszenie funkcjonowania w życiu rodzinnym i społecznym.

W przypadku rozpoznania zespołu należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący choroby nowotworowej, przebytego leczenia i stosowanych obecnie leków. Ważnym elementem jest ocena zmęczenia – jego nasilenia, czasu trwania, zmian w czasie, analiza czynników mogących wywoływać i nasilać objawy. Najprostszą metodą oceny jest wykorzystanie skali wizualno-analogowej. Na jej podstawie nasilenie zmęczenia określamy jako łagodne (0-3), średnie (4-6) i znaczne (7-10).

W leczeniu zespołu zmęczenia należy:

• wyeliminować odwracalne i poddające się leczeniu przyczyny (zaburzenia nastroju, ból, zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe, niedokrwistość, zaburzenia snu)
• zoptymalizować leczenie chorób współistniejących
• zmienić tryb życia (racjonalne wydatkowanie energii poprzez ustalenie priorytetów aktywności lub rezygnację z niektórych czynności)
• zmodyfikować dietę
• stosować metody niefarmakologiczne (techniki relaksacyjne, psychoterapia, dostosowana do stanu pacjenta aktywność fizyczna, rehabilitacja)
• rozważyć możliwość farmakoterapii (metylofenidat, glikokortykosteroidy, octan megestrolu).^12,13

Duszność

Duszność, mniej lub bardziej nasilona, występuje prawie u wszystkich pacjentów w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Jest jednym z najbardziej przykrych i stresujących objawów dla chorego i jej opanowanie należy do najtrudniejszych zadań dla zespołu opiekującego się pacjentem. Częstość występowania duszności zależy od rodzaju nowotworu. Najczęściej występuje w raku płuc, następnie raku piersi, nerki i jelita grubego.

Kiedy chory zgłasza duszność, należy określić jej natężenie i przeprowadzić właściwą ocenę kliniczną chorego, uwzględniając dane uzyskane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych.

Do oceny natężenia duszności służą różne skale, np.:

• skala wizualno-analogowa, gdzie na skali 100 mm początek odcinka oznacza brak duszności, a koniec duszność najsilniejszą
• skala NRS
• skala słowna, gdzie 0 oznacza brak duszności, 1 – duszność występującą rzadko i niezakłócającą aktywności pacjenta, 2 – duszność o umiarkowanym natężeniu; niekiedy występują dni gorszego samopoczucia, 3 – duszność silną, często występującą; znacznie ograniczającą aktywność i koncentrację, 4 – duszność bardzo nasiloną i ciągłą; chory nie myśli o niczym innym.

Duszność w chorobie nowotworowej może być efektem wielu czynników:

• przyczyn związanych z nowotworem (niedrożność dużych oskrzeli, nacieczenie płuc przez nowotwór, lymfangioza płucna, wysięk do opłucnej i osierdzia, wodobrzusze)
• skutków leczenia przeciwnowotworowego (rozległe resekcje miąższu płucnego, zwłóknienia i zapalenia płuc po radioterapii i chemioterapii)
• skutków wyniszczenia nowotworowego (niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej, zatorowość płucna)
• obecności innych schorzeń (przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność serca, lęk, depresja).

W większości przypadków duszność ma charakter wieloprzyczynowy. Należy więc dążyć do ustalenia jej przyczyn, ponieważ w wielu przypadkach możliwe jest ich leczenie, np.:

• zwężenie górnych dróg oddechowych: chemioterapia i radioterapia paliatywna, glikokortykosteroidoterapia zmniejszająca obrzęk wokół guza, w ostateczności tracheostomia
• zwężenie lub zamknięcie oskrzela: radioterapia lub brachyterapia paliatywna, laseroterapia, krioterapia lub koagulacja zmian wewnątrzoskrzelowych, stentowanie tchawicy i dużych oskrzeli
• zespół żyły głównej górnej: radioterapia, chemioterapia paliatywna, glikokortykosteroidoterapia, stentowanie naczyń, leczenie przeciwkrzepliwe
• wysięk opłucnowy: upust lub drenaż płynu, pleurodeza wideotorakoskopowa talkiem wywołująca zrastanie się blaszek opłucnej
• płyn w worku osierdziowym: nakłucie lub drenaż płynu, wytworzenie okienka osierdziowo-opłucnowego lub osierdziowo-otrzewnowego, przy mniejszej ilości płynu glikokortykosteroidy lub niesteroidowe leki przeciwzapalne
• wodobrzusze: środki moczopędne, takie jak spironolakton i furosemid, chemioterapię, upusty płynu
• niedokrwistość: ewentualne przetoczenie preparatów krwi
• zapalenie płuc: leki przeciwbakteryjne, fizjoterapia
• zatorowość płucna: leczenie przeciwzakrzepowe.

W razie nieskuteczności lub braku możliwości leczenia przyczynowego konieczne jest stosowanie leczenia objawowego. Obejmuje ono:

• metody niefarmakologiczne (edukacja, metody psychologiczne, ćwiczenia oddechowe, zastosowanie zimnego strumienia powietrza na twarz)
• farmakologiczne (morfina podawana doustnie, podskórnie i parenteralnie, benzodiazepiny w duszności z towarzyszącym lękiem podawane doustnie, podskórnie i parenteralnie)
• tlenoterapię w przypadku duszności z występowaniem hipoksji (preferowanym sposobem podawania tlenu są wąsy tlenowe jako forma wygodniejsza dla pacjenta).

W szczególnie trudnych przypadkach należy rozważyć zastosowanie sedacji paliatywnej.^14,15

Sedacja paliatywna

W szczególnie trudnych sytuacjach, gdy nie da się opanować dramatycznie nasilonych objawów występujących u chorych w stanie terminalnym, dopuszcza się zastosowanie sedacji paliatywnej.

Według EAPC polega ona na kontrolowanym użyciu leków sedatywnych w celu obniżenia świadomości, aż do jej utraty włącznie, w sposób etycznie akceptowalny przez pacjenta, rodzinę i personel medyczny.

W opiece paliatywnej stosuje się sedację zwykłą i paliatywną. Sedacja zwykła ma na celu opanowanie lęku, niepokoju, agresji, trudności z zasypianiem, jest również pomocna przy wykonywaniu nieprzyjemnych dla chorego czynności zabiegowych i pielęgnacyjnych. Sedację paliatywną u chorych w stanie terminalnym stosujemy w celu łagodzenia objawów trudnych do leczenia, gdy wszystkie dostępne formy leczenia zawiodły.

Oprócz objawów somatycznych wskazaniem do sedacji paliatywnej uznawanym przez wielu specjalistów jest cierpienie psychiczne i duchowe. Jest ono, podobnie jak inne objawy, zjawiskiem subiektywnym, dlatego pacjent powinien określić, czy dany objaw jest akceptowalny, czy nie. Niezbędnym warunkiem zastosowania sedacji paliatywnej jest uzyskanie udokumentowanej świadomej zgody pacjenta wyrażonej na piśmie i akceptacji jego bliskich.

Pacjent i jego rodzina powinni być poinformowani o zasadach postępowania i o możliwych skutkach zastosowania sedacji, tzn. umieraniu we śnie i możliwości skrócenia życia. Chorzy powinni mieć możliwość pożegnania się z rodziną przed włączeniem sedacji. W dramatycznych sytuacjach, takich jak duszenie się czy masywny krwotok, możliwe jest natychmiastowe wdrożenie sedacji bez zgody chorego i jego rodziny.