Rycina. Drabina analgetyczna

Podstawą leczenia bólu w chorobie nowotworowej jest farmakoterapia. Według standardów WHO, zaleceń European Association for Palliative Care (EAPC) i European Society for Medical Oncology (ESMO) leki przeciwbólowe należy stosować następująco:

• doustnie, o ile to możliwe (nie zapominając o drogach alternatywnych)
• o stałych godzinach, zapewniając dawki ratunkowe w razie występowania bólów przebijających
• zgodnie z koncepcją ,,drabiny analgetycznej” (ryc.) – według nasilenia bólu
• zmienić opioid na inny, podany w równoważnej dawce, w przypadku utraty skuteczności lub nasilenia działań niepożądanych (tzw. rotacja opioidów)
• każdorazowo wyjaśniać pacjentowi plan terapii i uzyskiwać jego akceptację
• zapobiegać działaniom niepożądanym leków i zwalczać je.^4-6
  • ‡ Rycina. Drabina analgetyczna

Zasady leczenia wg drabiny analgetycznej przedstawiono na rycinie. Należy kojarzyć leki o rożnych mechanizmach działania (np. analgetyki nieopioidowe i opioidy), unikając podawania kilku środków o tym samym działaniu.

Na każdym stopniu drabiny analgetycznej istnieje możliwość wykorzystania koanalgetyków. Stosowanie ich wzmacnia efekt przeciwbólowy. Ponadto leki te są skuteczne w leczeniu bólów neuropatycznych. Jako koanalgetyki stosujemy leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, paroksetyna, wenlafaksyna), przeciwpadaczkowe (karbamazepina, gabapentyna, pregabalina), miorelaksacyjne (baklofen), antagonistów receptora NMDA (ketamina, magnez, dekstrometorfan), glikokortykosteroidy, leki antyarytmiczne (lidokaina, meksyletyna) oraz leki stosowane miejscowo (lidokaina, kapsaicyna).

Oprócz farmakoterapii w leczeniu bólu nowotworowego stosuje się blokady centralne i obwodowe, neurolizy, a także termolezje układu współczulnego oraz pojedynczych nerwów czuciowych.

W przypadku bólu kostnego należy stosować opioidy i NLPZ. Poleca się także glikokortykosteroidy, chemioterapię, hormonoterapię i bisfosfoniany (przerzuty lityczne). Zlokalizowany ból kostny jest wskazaniem do radioterapii miejscowej, a zmiany rozsiane – do napromieniania połowy ciała lub leczenia radioizotopami. Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadku patologicznych złamań kręgosłupa i kości długich.

Ważnym elementem leczenia bólu u pacjenta z chorobą nowotworową jest zapewnienie skutecznej analgezji w okresie umierania. W tym czasie u chorego występuje znaczne osłabienie, brak apetytu i pragnienia, trudności w połykaniu, senność, zaburzenia świadomości. Z tych powodów konieczna jest modyfikacja dawkowania i sposobu podawania leków: zwykle z drogi doustnej na podskórną, dożylną lub doodbytniczą. Nie zaleca się przechodzenia w okresie umierania z podawania leków drogą doustną do podawania ich przezskórnie w formie plastrów. Ważną rolę w okresie terminalnym odgrywa także leczenie bólu wynikającego ze sztywności stawów i mięśni, odleżyn, grzybicy jamy ustnej i przełyku (ból przy przełykaniu), zaparć oraz zatrzymania moczu. Warto w tym miejscu podkreślić rolę pielęgnacji, profilaktyki i rehabilitacji chorego na wcześniejszych etapach choroby.^4-6

Zespół wyniszczenia nowotworowego

Wyniszczenie (kacheksja) jest również typowym objawem zaawansowanej choroby nowotworowej. Dotyczy 70-80% pacjentów, a u 20% jest bezpośrednią przyczyną zgonu. W nowotworach żołądka, przełyku, trzustki może być pierwszym objawem choroby.

Zespół wyniszczenia jest złożonym stanem metabolicznym, charakteryzującym się postępującym ubytkiem masy ciała, jadłowstrętem, osłabieniem, zanikiem tkanki tłuszczowej i mięśniowej, występowaniem obrzęków, niedokrwistości i pogorszeniem funkcji układu odpornościowego.

Postępujące osłabienie, uzależnienie od pomocy innych, zmiany w wyglądzie i towarzysząca im często depresja prowadzą do wycofania się z życia towarzyskiego i rodzinnego. Niechęć do jedzenia i postępująca utrata masy ciała budzą niepokój rodziny, która często w przesadny sposób stara się dbać o jakość posiłków i zmuszać chorego do jedzenia. Odmowa spożywania posiłków rodzi konflikty na linii rodzina-chory, co jeszcze bardziej pogarsza jakość życia pacjenta. Przyczyną wyniszczenia nowotworowego jest jednak nie sam brak apetytu, lecz efekt występowania wielu współistniejących, nie do końca poznanych zjawisk, takich jak:

• jadłowstręt
• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego
• hipermetabolizm wynikający z obecności guza
• zaburzenia przemiany węglowodanów, białek i tłuszczów
• wytwarzanie nadmiernej ilości cytokin prozapalnych
• zaburzenia wydzielania substancji hamujących i pobudzających łaknienie.

Wyniszczenie nowotworowe rozpoznaje się, gdy ubytek masy ciała przekroczył 10% masy wyjściowej w czasie 3 miesięcy, stężenie albumin w surowicy wynosi <3,5g/dl, a liczba limfocytów we krwi obwodowej <1500/mm³.

Przy podejrzeniu zespołu wyniszczenia należy wyeliminować potencjalnie odwracalne przyczyny wyniszczenia: objawy ze strony przewodu pokarmowego związane z chorobą i leczeniem oraz czynniki wpływające na łaknienie i stan odżywienia (zmiany hormonalne i metaboliczne, depresja, zespół zmęczenia, przyjmowane leki). Biorąc jednak pod uwagę powszechność występowania zespołu wyniszczenia, należy podejmować starania o utrzymanie jak najlepszego stanu odżywienia pacjenta.

W zapobieganiu i leczeniu zespołu wyniszczenia nowotworowego należy uwzględnić pełnowartościowe żywienie, poprawę łaknienia, leczenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz zahamowanie zaburzeń metabolicznych.

Modyfikacja diety ma na celu wyrównanie niedoborów żywieniowych, ale w sposób akceptowalny przez chorego. Dietę można uzupełniać odżywkami oraz suplementami. Posiłki powinny być małe, lekkostrawne, estetycznie podane, spożywane często i, jeśli to możliwe, w towarzystwie rodziny.

W razie braku poprawy odżywienia należy rozważyć włączenie leków stymulujących łaknienie i modulujących odpowiedź zapalną, takich jak progestageny (octan megestrolu stosowany w dawce 400-800 mg/24 h) i glikokortykosteroidy (np. deksametazon 2-4 mg/24 h). Korzystny wpływ leczenia farmakologicznego na jakość życia jest jednak dyskusyjny, jeśli weźmiemy pod uwagę m.in. działania niepożądane niektórych wymienionych leków.

W przypadku braku możliwości żywienia drogą doustną (zaburzenia połykania) konieczne jest karmienie pacjenta przez zgłębnik, najczęściej nosowo-żołądkowy. Jeżeli chory ma być żywiony drogą dojelitową przez wiele miesięcy, postępowaniem z wyboru jest wykonanie gastrostomii, jejunostomii lub przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG – percutaneous endoscopic gastrostomy). W przypadku braku możliwości żywienia doustnego lub dojelitowego można zastosować żywienie pozajelitowe.

Żywienie pozajelitowe można zalecić w warunkach domowych w przypadku pacjentów z zaburzeniami połykania, częściową niedrożnością przewodu pokarmowego w sytuacjach, gdy może dojść do zgonu pacjenta z powodu niedożywienia, zanim wystąpi uogólnienie procesu nowotworowego. Długoterminowe żywienie pozajelitowe należy stosować w przypadku niewydolności jelit (np. po napromienianiu), jeśli żywienie jest niewystarczające, gdy przewidywany czas przeżycia z uwzględnieniem progresji nowotworu jest dłuższy niż 2-3 miesiące lub przewiduje się, że żywienie pozajelitowe może ustabilizować lub poprawić sprawność pacjenta oraz jakość jego życia.

Każdorazowo przed włączeniem sztucznego żywienia oceniamy ryzyko z nim związane, jego uciążliwość oraz korzyści z niego wynikające. Przede wszystkim jednak uwzględniamy wolę pacjenta.^7,8