Nudności i wymioty

Nudności i wymioty w zaawansowanej chorobie nowotworowej występują u ponad 50% pacjentów. W ich patomechanizmie istotną rolę odgrywają elementy ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego oraz liczne receptory i neurotransmitery. Do najczęstszych przyczyn nudności i wymiotów należą:

• podrażnienie gardła i przełyku (często z bolesnym połykaniem) spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli albo nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła
• zaburzenia czynnościowe wywołane przez nowotwór: zastój pokarmu w żołądku, niedrożność jelit i przewodów żółciowych
• objawy niepożądane leków, zwłaszcza analgetyków opioidowych, leków przeciwbakteryjnych, NLPZ (należy rozważyć prewencyjne podawanie środków gastroprotekcyjnych), preparatów żelaza, digoksyny
• zaburzenia metaboliczne: hiperkalcemia, zaburzenia czynności wątroby i nerek
• leczenie onkologiczne: chemioterapia, radioterapia, szczególnie napromienianie całego i połowy ciała, obszaru obejmującego mózgowie i jamę brzuszną oraz zabiegi chirurgiczne
• zakażenia i zespoły paranowotworowe
• nowotwory pierwotne i przerzutowe mózgowia (zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego)
• czynniki psychosomatyczne: lęk, zapach i widok jedzenia
• dolegliwości bólowe.

Dla ustalenia przyczyn nudności i wymiotów konieczny jest dokładny wywiad, badanie przedmiotowe, często badania laboratoryjne (stężenie mocznika, kreatyniny, wapnia w surowicy) oraz badania endoskopowe i badania pasażu u pacjentów z podejrzeniem niedrożności przewodu pokarmowego.

Do oceny nasilenia nudności i wymiotów można posłużyć się 5-stopniową skalą słowną: 0 – brak objawu, 1– słaby objaw, 2 – umiarkowany, 3 – silny, 4 – bardzo silny.

W leczeniu nudności i wymiotów należy uwzględnić:

• leczenie przyczyn odwracalnych: bólu, lęku, grzybic, zaparć, zaburzeń metabolicznych, odstawienie leków wywołujących nudności i wymioty, zmniejszenie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
• postępowanie niefarmakologiczne: eliminacja drażliwych zapachów z otoczenia chorego, unikanie potraw wywołujących nudności, podawanie małych porcji jedzenia
• zabiegi paliatywne: operacje mające na celu przywrócenie drożności przewodu pokarmowego, protezowanie dróg żółciowych, odsysanie treści żołądkowo-jelitowej przez zgłębnik lub gastrostomię
• leczenie farmakologiczne: wybór leku przeciwwymiotnego powinien opierać się na ustalonej lub podejrzewanej przyczynie nudności i wymiotów, znajomości mechanizmów działania leku, jego powinowactwa do receptorów oraz możliwości niekorzystnych reakcji z innymi podawanymi lekami.

Leki przeciwwymiotne możemy podzielić na:

• leki I rzutu: prokinetyki (metoklopramid), haloperydol, dimenhydrynat
• leki II rzutu: lewomepromazyna, glikokortykosteroidy, pochodne hioscyny, pochodne fenotiazyny, olanzapina
• antagoniści receptorów serotoninowych, np. ondansetron, tropisetron
• antagoniści receptorów neurokininowych (NK1): aprepitant, wofopitant, kasopitant)
• kanabinoidy – niezarejestrowane w Polsce.

Na uwagę zasługuje analog somatostatyny – oktreotyd – stosowany w mechanicznej niedrożności jelit. Powoduje normalizację czynności perystaltycznej jelit, zwiększa wchłanianie elektrolitów z jelit i hamuje sekrecję soków trawiennych do przewodu pokarmowego. Lek może być podawany podskórnie i dożylnie. Istnieje forma o przedłużonym działaniu, do stosowania raz w miesiącu. Wysoki koszt terapii ogranicza jednak wykorzystanie leku.^9,10

Zaparcia

Zaparcia występują u około 50% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową oraz u 70-90% leczonych opioidami. Stanowią ważny problem kliniczny, ponieważ są oporne na leczenie objawowe i powodują obniżenie jakości życia u 90% chorych.

Przyczyną zaparć mogą być naciekanie lub ucisk nowotworu na narządy jamy brzusznej, działania uboczne przyjmowanych leków, w szczególności opioidów, wyniszczenie chorego i związana z tym mała aktywność fizyczna oraz zmniejszona ilość przyjmowanych pokarmów i płynów.

Ważną rolę odgrywają także czynniki psychosocjalne, takie jak brak intymności, trudności w oddawaniu stolca w pozycji leżącej, lęk przed zabrudzeniem i przykrym zapachem. W związku z powszechnością zaparć u chorych terminalnie ważne jest wdrożenie profilaktyki adekwatnej do stanu chorego: zwiększenie jego aktywności, modyfikacja diety, zwiększenie ilości przyjmowanych płynów, reagowanie na potrzebę defekacji i zapewnienie odpowiednich warunków (intymność, pozycja siedząca).

Wdrożenie leczenia powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem, badaniem przedmiotowym, a w uzasadnionych przypadkach wykonaniem badań laboratoryjnych, obrazowych i endoskopowych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić występowanie niedrożności.

U pacjentów leczonych opioidami należy zastosować profilaktycznie środki przeczyszczające i prokinetyczne (np. metoklopramid doustnie w dawce 3 × 10 mg/24 h). Nie zaleca się podawania środków zwiększających objętość stolca, z powodu licznych działań niepożądanych.

Zaparcia spowodowane przyjmowaniem opioidów leczymy według trójstopniowej drabiny.

• Pierwszy stopień obejmuje stosowanie środków osmotycznie czynnych (laktuloza, glikolol polietylenowy – makrogol), samodzielnie lub ze środkami pobudzającymi sploty nerwowe w jelicie grubym (antranoidy, np. preparat zawierający kruszynę pospolitą, oraz polifenole, np. bisakodyl w tabletkach po 5 mg lub w czopkach po 10 mg.)
• Drugi stopień wdrażamy, kiedy leczenie lekami przeczyszczającymi nie przynosi efektu. Stosujemy wówczas doodbytnicze czopki glicerynowe oraz podskórnie metylonaltrekson w dawce 8 mg u chorych z masą ciała do 61 kg i 12 mg u osób powyżej 61 kg. Jest on antagonistą receptorów opioidowych nieprzekraczającym bariery krew-mózg i niepowodującym osłabienia analgezji i objawów odstawienia.
• Trzeci stopień obejmuje wlewy doodbytnicze (roztwory 0,9% NaCl i oleje roślinne) lub ręczne wydobycie stolca (po zabezpieczeniu przeciwbólowym i sedacji).

W przypadku silnego zaparcia stolca podczas leczenia opioidami drogą doustną korzystny efekt może przynieść zmiana drogi podawania leku na podskórną, dożylną lub zewnątrzoponową bądź zamiana na inny opioid – najczęściej podawanych doustnie morfiny lub oksykodonu na podawane przezskórnie fentanyl lub buprenorfinę, które w mniejszym stopniu zaburzają czynność przewodu pokarmowego. U pacjentów z bólem umiarkowanym zamiast kodeiny można stosować tramadol, który rzadko zaburza czynność jelit.

Inną metodą zmniejszenia zaparć jest zastosowanie preparatu złożonego z opioidu i antagonisty receptorów opioidowych (preparat oksykodonu z naloksonem w stosunku 2:1, np. 5 mg oksykodonu + 2,5 mg naloksonu).^10,11

Zespół zmęczenia nowotworowego

Zmęczenie jest najczęstszym i bardzo uciążliwym objawem występującym u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, zwykle niezgłaszanym przez chorych, często nierozpoznawanym przez lekarzy i bagatelizowanym.