Zaburzenia oddychania w czasie snu

Zaburzenia oddychania w czasie snu spowodowane są oporami w przepływie powietrza przez drogi oddechowe. Występują u około 5% dorosłych i dzieci. Wyrazem drgania tkanek miękkich gardła w czasie oddechu jest zjawisko akustyczne, które nazywamy chrapaniem. Zaburzenia oddychania mogą mieć przyczyny ośrodkowe lub obwodowe. Zaburzenia oddechowe o charakterze obturacyjnym (zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu) występują głównie w najgłębszej fazie snu. Mimo zachowanych ruchów mięśni oddechowych i przepony powietrze z trudem dostaje się do płuc. Przyczyn utrudnionego przepływu powietrza przez drogi oddechowe jest wiele i obejmują one wszystkie anomalie anatomiczne nosa, jamy ustnej, gardła i krtani oraz patologiczny rozrost w obrębie tych narządów. Czynnikiem sprzyjającym jest nadwaga. Zaburzenia oddechowe w czasie snu z bezdechem sprawiają, że sen jest niespokojny, powodują zmęczenie i senność w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji i zaburzenia emocjonalne. U osób z bezdechem wzrasta ryzyko udaru mózgu, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego i płucnego. Osoby z zaburzeniami oddychania w czasie snu mają trudności w wykonywaniu niektórych zawodów, np. kierowcy. Obecnie istnieje wiele możliwości diagnostycznych (monitorowanie snu z rejestracją różnych parametrów: pomiar liczby i czasu bezdechów, zapis EKG, tętna, rejestracja ruchów przepony i klatki piersiowej, pomiar saturacji) oraz terapeutycznych (chirurgia, maski tlenowe).

Jama ustna i gardło

Dolegliwości bólowe w obrębie jamy ustnej i gardła to kolejny częsty problem, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza. Zakres i lokalizacja bólu mogą sugerować jego przyczynę. Niewielkie, przejściowe bóle, nasilające się podczas połykania, mogą towarzyszyć ostrym stanom zapalnym błony śluzowej, skaleczeniom. Stały, intensywny ból może być objawem ropnia okołomigdałkowego, ropnia języka, ropowicy dna jamy ustnej lub nacieku nowotworowego. Wyraźny dyskomfort, będący przyczyną częstych wizyt u lekarza, sprawiają suche nieżyty błony śluzowej towarzyszące ostrym stanom zapalnym, zaburzeniom wydzielania śliny, działaniu leków i alkoholu oraz wielu innym chorobom (chorobom nerek, cukrzycy, dyselektrolitemiom, zaburzeniom hormonalnym, kolagenozom). Należy pamiętać, że wymienione choroby ogólnoustrojowe są również przyczyną dokuczliwych zaburzeń smaku, zdecydowanie pogarszających jakość życia. Inne przyczyny zaburzenia smaku to palenie tytoniu, efekty uboczne urazów, zakażenia, rozległe operacje (najczęściej onkologiczne) w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki niszczące kubki smakowe i włókna nerwowe.

Brak właściwej higieny jamy ustnej, ale również próchnica zębów, paradontoza, zmiany zapalne błon śluzowych, przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych, zaleganie treści w kryptach migdałkowych, zaburzenia drożności nosa i nowotwory (najczęściej z rozpadem) powodują przykre zjawisko cuchnięcia z ust. Właściwe rozpoznanie przyczyny i odpowiednie działania higieniczno-terapeutyczne zmniejszają objawy. Fetor spowodowany zaleganiem patologicznej treści w migdałkach jest względnym wskazaniem do tonsilektomii. Niekiedy zalegająca w kryptach migdałkowych treść (określana przez pacjentów jako „białe cuchnące kulki”) mylona jest z nalotem na migdałkach podczas anginy, jednak w przypadku tych pierwszych nie ma wskazań do leczenia przeciwbakteryjnego.

W przebiegu białaczek, szczególnie w fazie ostrej, w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i gardła występują wrzodziejąco-krwotoczne zmiany, zdecydowanie częściej na dziąsłach, rzadziej na migdałkach podniebiennych. Chorobie towarzyszą naturalnie objawy ogólne: gorączka, znaczne osłabienie, brak łaknienia.

W chorobie Hodgkina w obrębie migdałków podniebiennych może występować naciek ziarniczy, wyczuwa się niebolesne powiększenie licznych węzłów chłonnych na szyi (szczególnie nadobojczykowych) oraz pachowych, bez objawów naciekania skóry.

W przebiegu niedokrwistości anaplastycznej na błonie śluzowej jamy ustnej obserwuje się objawy plamicy krwotocznej, której towarzyszą bolesne, krwawiące owrzodzenia, pokryte szarym nalotem. Niedokrwistości mogą towarzyszyć zmiany zapalne języka ze zniszczeniem jego powierzchniowej struktury oraz znaczna bladość błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Bolesne zmiany wrzodziejące języka, łuków podniebiennych (bez zajęcia migdałków), błony śluzowej jamy ustnej i inne lokalizacje uogólnionych zakażeń towarzyszą najczęściej granulocytopenii.⁵

Nawracające, uporczywe krwawienia z nosa zawsze powinny budzić niepokój i konieczne jest wyjaśnienie ich przyczyny, są bowiem często objawem skazy krwotocznej. Wywiad i badanie potwierdzające wylewy krwawe do innych narządów, stawów, tkanek miękkich, a także skóry potwierdzają najczęściej rozpoznanie. Problem u chorych ze skazą krwotoczną polega na stałym zagrożeniu wylewami do różnych narządów. Obserwuje się sytuacje, w których masywne wylewy w obrębie gardła i jamy ustnej powodują uboczne skutki w postaci duszności, zaburzeń połykania czy zalewania dróg oddechowych. Chorzy ze skazą krwotoczną, oprócz intensywnego leczenia hematologicznego, w wielu przypadkach wymagają, z powodu masywnych krwawień, zaopatrzenia laryngologicznego, często w dramatycznej sytuacji zagrożenia życia.

Zaburzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i gardła towarzyszyć mogą również rzadkim chorobom, np. pęcherzycy. Występują wówczas nadżerki, nie tylko skóry, ale i błon śluzowych, trwające wiele miesięcy, które nie ustępują pod wpływem leczenia przeciwbakteryjnego. Pęcherze błon śluzowych jamy ustnej, nosa, gardła i krtani, pękając, pozostawiają nadżerki, a zmiany te mogą wstępować na wiele miesięcy przed pojawieniem się pęcherzy skórnych, co utrudnia rozpoznanie choroby.⁶

Leczenie ostrych stanów zapalnych błon śluzowych jamy ustnej i gardła, często objawowe, niekiedy z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych, jest zazwyczaj skuteczne. Przewlekłe stany zapalne, z elementami zanikowymi, mogą być zdecydowanie trudniejsze w leczeniu. Zawsze jednak należy pamiętać, że niezależnie od rodzaju zapalenia i jego przyczyny mogą wystąpić groźne powikłania w postaci ropnia okołomigdałkowego, ropowicy dna jamy ustnej, ropowicy szyi i przestrzeni przygardłowej, zmian zakrzepowych w obrębie żyły szyjnej wewnętrznej i zatoki jamistej.

Jednostronny ostry ból w dnie jamy ustnej, połączony często z wyczuwaniem treści ropnej, z powiększeniem i tkliwością ślinianki podżuchwowej po tej stronie, świadczy najczęściej o kamicy ślinianki lub przewodu wyprowadzającego. Zazwyczaj badanie palpacyjne dna jamy ustnej i ślinianki pozwala wyczuć złóg w przewodzie lub ujściu.

Przekrwienie, ból, pęcherze, a nawet martwica w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i gardła są często objawami oparzeń chemicznych, wymagających intensywnego specjalistycznego leczenia. Następstwem są blizny, deformacje, zaburzenia drożności przełyku i połykania.

Inne zaburzenia w obrębie twarzy

W obrębie twarzy obserwuje się znaczne deformacje w przebiegu twardziny układowej. Zmniejsza się wymiar twarzy, kształt ust, skóra jest wygładzona, pozbawiona zmarszczek, ruchy mimiczne bardzo ograniczone. W przebiegu choroby dochodzi również do zaburzeń wydzielania śliny, stwardnienia błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń perystaltycznych przełyku, połykania, fonacji, a nawet zaburzeń równowagi (zaburzenia naczyniowe ucha wewnętrznego).

Zaburzenia w zakresie twarzy mogą obejmować idiopatyczne bóle nerwu trójdzielnego, charakteryzujące się ostrym napadowym bólem połowy twarzy. Lokalizacja uporczywego bólu w przyśrodkowym kąciku oka, z objawami przekrwienia oka, wskazuje na podrażnienie nerwu nosowo-rzęskowego. Jednostronna lokalizacja silnego, stałego bólu nocnego w dolnej połowie twarzy wskazuje na patologię w obrębie dołu skrzydłowo-podniebiennego.

Zaburzenia połykania

Zaburzenia połykania (dysfagia), problem częsty, trudny diagnostycznie i ważny klinicznie, może mieć przyczyny banalne, ale najczęściej jest objawem poważnych chorób. Gdy wykluczy się stan zapalny, przypadkowe skaleczenia, obecność ciała obcego, należy poszukiwać zaburzeń czynności nerwów czaszkowych V, VII, IX, X i XII, gdyż odpowiadają one za akt połykania. Dysfagia jest też następstwem wad wrodzonych nosa, jamy ustnej, gardła, przełyku, zmian zapalnych, popromiennych, zalegania ciała obcego oraz zaburzeń neurologicznych, psychicznych, rozwojowych i czynnościowych przełyku. Wielospecjalistyczna diagnostyka, badania endoskopowe i obrazowe pozwalają najczęściej ustalić przyczynę choroby.

Gruczoły ślinowe

Schorzenia dużych gruczołów ślinowych mogą być ostre lub przewlekłe. Te ostatnie zazwyczaj towarzyszą chorobom ogólnoustrojowym: zakażeniom (świnka, cytomegalia, promienica, toksoplazmoza, sarkoidoza, coraz częściej chorobie kociego pazura i AIDS) lub kolagenozom. W twardzinie układowej dochodzi do stwardnienia i zwężenia przewodów ślinowych, utrudniającego przepływ śliny. Suchość błon śluzowych powoduje zaburzenia połykania, chrypkę, zaburzenia fonacji i smaku. Lekarza podstawowej opieki zdrowotnej powinny niepokoić zawsze guzy w obrębie ślinianki przyusznej (najczęściej okolica kąta żuchwy), a także mniejszych gruczołów ślinowych (ślinianek podżuchwowych). Guz mieszany ślinianki przyusznej, występujący najczęściej, rośnie wolno, nie powodując zazwyczaj dolegliwości. Nagły jego wzrost, towarzyszący ból lub objawy niedowładu nerwu twarzowego po stronie guza wskazują na rozwój nowotworu. Guzy ślinianek podżuchwowych, występujące dość rzadko, często okazują się nowotworem.