Ucho

Objawy otologiczne, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza, przeważnie towarzyszą chorobom ucha zewnętrznego, środkowego lub wewnętrznego. Są również symptomami chorób toczących się w innych narządach. Rolą lekarza jest więc ukierunkowanie działań, które można podjąć w warunkach gabinetu internistycznego, w celu ustalenia, czy objawy są związane z chorobą ucha (otalgia pierwotna) czy z innym schorzeniem (otalgia wtórna).

Otalgia wtórna powodowana jest przenoszeniem bólu przez włókna czuciowe nerwów czaszkowych: V (zapalenia i nowotwory dna jamy ustnej, choroby zębów i tkanek okołozębowych, schorzenia stawu skroniowo-żuchwowego), IX (zapalenia i nowotwory migdałków podniebiennych, guzy języka, duże guzy nosogardła), X (nowotwory krtani i gardła dolnego, zapalenia tarczycy).

Czas trwania objawów liczony w godzinach, z nagłym początkiem i dynamicznym rozwojem dolegliwości, świadczy zazwyczaj o ostrym stanie zapalnym. Trwające wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat objawy sugerują przewlekły proces zapalny. Tak długo trwająca choroba powinna budzić zawsze podejrzenie destrukcji tkanek miękkich i struktur kostnych (zwłaszcza przy cuchnącej wydzielinie), która zagraża powikłaniami miejscowymi i ogólnymi. Wyciek z ucha jest ważnym objawem klinicznym. Nagły wyciek treści surowiczo-krwistej, poprzedzony bólem ucha, świadczy zazwyczaj o perforacji błony bębenkowej w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego. Może także towarzyszyć pourazowej perforacji błony bębenkowej, jest jednak wtedy zazwyczaj mniej obfity. Należy pamiętać również, że wyciek z przewodu słuchowego zewnętrznego, niekiedy okresowy, treści bezbarwnej może być płynem mózgowo-rdzeniowym. Płynotok najczęściej występuje po urazach ucha, złamaniach kości podstawy czaszki i kości skroniowej.

Niedosłuch

Niedosłuch może występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Uważa się, że dotyczy 6-10% dzieci w wieku przedszkolnym, a u dorosłych w 5.-7. dekadzie życia 14-35%. Rozpowszechnione w Polsce badania noworodków zdecydowanie poprawiły wykrywalność wad słuchu, wczesne leczenie i rehabilitację. Pacjenci z niedosłuchem i towarzyszącymi szumami usznymi szukają porady u lekarzy różnych specjalności. O ile leczenie niedosłuchu to dziedzina laryngologa (ale nie tylko), o tyle profilaktyka należy do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pediatrów, lekarzy zatrudnionych w zakładach pracy. U dzieci profilaktyka powinna polegać na właściwym leczeniu incydentów ostrego zapalenia ucha, rozpoznawaniu przerostu migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Młodzieży należy przekazać informacje o negatywnym wpływie słuchania głośnej muzyki (przez słuchawki, na dyskotekach). Dorośli powinni być świadomi zagrożeń środowiskowych w miejscu zamieszkania i pracy (hałas, wibracja). Badania profilaktyczne prowadzone przez lekarzy POZ przyczyniły się do poprawy warunków pracy, regularnego stosowania odpowiednich zabezpieczeń narządu słuchu (słuchawki ochronne, skrócenie czasu pracy, odsunięcie od zawodu).

Naturalnie w warunkach gabinetu lekarz POZ nie ma możliwości przeprowadzenia dokładnej diagnostyki niedosłuchu. Z powodu utrudnionego dostępu do leczenia specjalistycznego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zmuszeni są często rozstrzygać problem niedosłuchu na podstawie informacji z wywiadu i badania ogólnego z elementami badania laryngologicznego. Podstawową kwestią jest ustalenie, czy zgłaszany niedosłuch wymaga pilnego leczenia specjalistycznego, czy jest objawem innej choroby wymagającej postępowania terapeutycznego w gabinecie specjalisty chorób wewnętrznych. Niepokój powinny budzić zaburzenia słuchu połączone z zawrotami głowy, nagłe, często po nocy, po upadku, działaniu hałasu (dyskoteka, strzelanie, wybuch petardy), wielogodzinnej pracy w hałasie i wibracji. Objawy te mogą świadczyć o nagłej głuchocie wymagającej natychmiastowego podjęcia leczenia. Ból ucha, szum, wyciek treści surowiczo-krwistej mogą wskazywać dodatkowo na pourazową perforację błony bębenkowej.

Wielomiesięczne wycieki ropne z ucha, bez objawów neurologicznych, ale z ubytkiem słuchu, wymagają skierowania do laryngologa, świadczą bowiem o przewlekłym zapaleniu ucha środkowego – ropnym, ziarninowym lub perlakowym. Diagnostyka, odpowiednie przygotowanie i leczenie operacyjne jest w tych przypadkach metodą z wyboru. Leczenie przeciwbakteryjne (często wieloma lekami), stosowanie leków miejscowo do przewodu słuchowego zewnętrznego nie przynosi właściwego efektu, a może prowadzić do zakażeń grzybiczych i rozwoju innych powikłań.

Wobec poważnych schorzeń otologicznych, jakimi są nagła głuchota czy ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, problem zatkania ucha woskowiną wydawałby się błahy. Tymczasem zalegająca woskowina, często z zawartością ciała obcego (wata, patyczki, owady), może być trudna do usunięcia, może również powodować ból i zagrożenie uszkodzeniem błony bębenkowej lub ucha środkowego. Jeżeli pierwsze próby wypłukania ucha przez lekarza POZ (po upewnieniu się, że nie ma perforacji błony bębenkowej lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego w wywiadzie) są nieskuteczne lub powodują ból, należy zaprzestać dalszych czynności i skierować pacjenta do laryngologa. Dodatkową trudność w przypadku usuwania woskowiny lub ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego może sprawiać towarzyszący stan zapalny skóry lub zwężenia przewodu słuchowego.

Częstym schorzeniem w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest półpasiec, który lokalizuje się najczęściej na tułowiu, a w zakresie twarzoczaszki: w obrębie oka i ucha. Wczesne, nieswoiste objawy kliniczne zakażenia wirusowego to: ból i przeczulica oraz jednostronne zmiany skórne w postaci pęcherzyków. Półpasiec występuje najczęściej w przebiegu niedoborów odporności, nowotworów, chorób układu chłonnego oraz u osób starszych. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie terapii zazwyczaj zapewnia wyleczenie bez powikłań.

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi to problem zdecydowanie internistyczny, mający przyczyny w licznych schorzeniach towarzyszących procesowi starzenia się. Liczba porad lekarskich z powodu zawrotów głowy, niezależnie od wieku, systematycznie wzrasta, a u osób po 50. r.ż. dolegliwości te stanowią przyczynę ponad 30% wizyt u lekarza.

Wywiad lekarski wnosi wiele informacji do diagnostyki zawrotów głowy. Pewne szczegóły z przebiegu choroby (początek, czas trwania, nawroty, charakter ruchu i zawrotów, objawy wegetatywne towarzyszące, zaburzenia otologiczne, neurologiczne i oczne, oczopląs) mogą ukierunkować lekarza w różnicowaniu obwodowych lub ośrodkowych przyczyn.^7,8 Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy przedstawiono w tabeli 1.

W gabinecie lekarza internisty istnieje możliwość wykonania podstawowych prób statycznych i dynamicznych, niezbędnych w diagnostyce zaburzeń równowagi. Próba Romberga, znana od XIX w., jest nadal chętnie wykorzystywana w ocenie zaburzeń równowagi. Przemieszczanie środka ciężkości ciała do boku może sugerować chorobę błędnika, do tyłu – zaburzenia móżdżkowe, a w chorobach ośrodkowego układu równowagi stwierdza się wielokierunkową niestabilność ciała. Z innych prostych prób statycznych i dynamicznych należy wymienić próbę Manna (tzw. „uczulona próba Romberga”). W tej próbie pacjent ustawia stopy jedna przed drugą, a ręce utrzymuje wyprostowane w poziomie do przodu. Zaburzenia postawy ocenia się przy otwartych i zamkniętych oczach pacjenta. Inne metody oceny równowagi posturalnej i sprawności chodu to próba wskazywania Barany’ego, próba Babińskiego-Weila (chód „w gwiazdę”), próba Unterbergera (marsz w miejscu przy zamkniętych oczach). Wyniki tych testów pozwalają orientacyjnie ocenić stan równowagi, a ich wykonanie nie wymaga specjalistycznej aparatury.

W gabinecie lekarza POZ można również wykonać badanie oczopląsu, które wnosi bardzo wiele danych pozwalających zlokalizować przyczynę zawrotów głowy. Przy badaniu oczopląsu samoistnego należy bezwzględnie zachować właściwe kryteria: odległość palca od oczu powinna wynosić 30-40 cm, przesuwanie palca do boku nie powinno przekraczać 30 stopni. Po każdej zmianie kierunku patrzenia należy zatrzymać palec, by dokładnie ocenić charakter oczopląsu, jego fazy, regularność i nasilenie.^9,10

Oczopląs obwodowy (przedsionkowy, błędnikowy) różni się zdecydowanie od oczopląsu ośrodkowego (tab. 2).

Wychwycenie różnic i prawidłowa ich interpretacja daje wiele możliwości, by ocenić przyczynę, lokalizację, postęp choroby i skuteczność leczenia.