Zaburzenia równowagi, zależnie od lokalizacji (ośrodkowe, obwodowe), powodują dość charakterystyczne objawy kliniczne (tab. 3).^11,12

W tabeli 4 zestawiono najczęściej występujące objawy kliniczne odpowiadające różnym poziomom lokalizacji uszkodzenia.

W gabinecie lekarza POZ mogą pojawiać się pacjenci z objawami niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego, prosząc o leczenie lub skierowanie do specjalisty. Z powodu rozlicznych przyczyn mogących spowodować zaburzenia czynności nerwu twarzowego rola lekarza POZ sprowadza się do oceny stopnia uszkodzenia (niedowład, porażenie), próby ustalenia przyczyny i właściwego skierowania do dalszego leczenia specjalistycznego (neurolog, laryngolog, neurochirurg). Najczęstsze przyczyny porażenia nerwu twarzowego przedstawiono w tabeli 5.

Zaburzenia słuchu i równowagi należą do częstych objawów u pacjentów z nowotworami głowy i szyi poddawanych leczeniu cytostatykami. Zaburzenia słuchu szczególnie często występują u pacjentów leczonych cisplatyną (rzadziej u osób leczonych karboplatyną). W przebiegu chemioterapii obserwuje się występowanie lub nasilenie szumów usznych, nudności, wymioty, ale również zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Objawy te nie wynikają wyłącznie z wpływu cytostatyków na narząd słuchu czy układ równowagi, ale mogą być następstwem toksycznego działania na układ pokarmowy czy zaburzenia gospodarki elektrolitowej.¹³

Krtań

Zapalenie krtani często towarzyszy zakażeniu gardła. W zdecydowanej większości przypadków podstawowe leczenie objawowe, stosowane w warunkach ambulatoryjnych, jest skuteczne. Niektóre objawy, nasilające się lub okresowo nawracające, powinny budzić niepokój i wymagają przeprowadzenia diagnostyki. Jednym z najczęstszych, występujących w trakcie większości zakażeń, jest chrypka, spowodowana zwykle obrzękiem strun głosowych w wyniku stanu zapalnego. Stanowi ona objaw przemijający, bez trwałych następstw fonacyjnych. Jeśli utrzymuje się mimo intensywnego leczenia przez kilkanaście dni, wymaga wziernikowania krtani. Może bowiem świadczyć o różnych procesach patologicznych w obrębie krtani, tkanek otaczających lub chorób ogólnoustrojowych.⁸ Wśród najczęstszych przyczyn chrypki wymienia się stany zapalne w obrębie krtani, obrzęki alergiczne i inne, polipy i guzki śpiewacze, guzy łagodne i złośliwe krtani, urazy krtani o różnej etiologii, zaburzenia pointubacyjne. Duża grupa przyczyn to choroby endokrynologiczne, zaburzenia hormonalne (w przebiegu chorób nadnerczy, tarczycy, przytarczyc), schorzenia neurologiczne (miastenia, dystrofie), zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego w następstwie przebytych infekcji, urazów, działania toksyn, guzy śródpiersia. Przyczyny psychogenne wywołują u wielu osób liczne objawy kliniczne, również ze strony krtani (napady imitujące duszność krtaniową, bezgłos), co dla lekarzy może stanowić problem diagnostyczny i terapeutyczny. Należy bezwzględnie pamiętać, że chrypka jest tylko jednym z objawów chorób krtani. Twierdzenie, że brak chrypki wyklucza chorobę krtani, jest całkowicie błędne.

Choroby i urazy krtani mogą powodować duszność. Objaw ten wystąpić może w każdym zakażeniu, alergii, po zastosowaniu leku, ukąszeniu przez owady, w przebiegu chorób rozrostowych, urazów, oparzenia termicznego i chemicznego, porażenia strun głosowych (z różnych przyczyn), ucisku z zewnątrz (guzy tarczycy, nowotwory okolicznych tkanek), zaaspirowania ciała obcego. Duszność krtaniowa wymaga pilnego leczenia farmakologicznego lub jednoczesnego postępowania doraźnego (intubacja, tracheotomia). Szczególnie niebezpieczne, zagrażające życiu, są ciała obce zaaspirowane do dróg oddechowych. Przemieszczające się ciała obce stanowią przyczynę dynamicznego przebiegu duszności (od częściowo wydolnego oddechu do całkowitej obturacji dróg oddechowych) i stanowią przyczynę zgonów. Każdy przypadek podejrzenia ciała obcego w drogach oddechowych powinien być bezwzględnie diagnozowany (z wykonaniem niezbędnych badań endoskopowych na oddziałach specjalistycznych). Ograniczenie się do rutynowego badania lekarskiego i jedynie zwykłego zdjęcia RTG klatki piersiowej może prowadzić do ustalenia błędnego rozpoznania i niewłaściwego postępowania terapeutycznego.

Niepokój lekarza powinien budzić każdy przypadek asymetrii szyi, spowodowany najczęściej bolesnym lub bezobjawowym guzem. Konsystencja guzów szyi może być różna. Nacieki zapalne, najczęściej wynik powikłań ostrych zapaleń, są twarde, bolesne, systematycznie powiększają się, a skóra wykazuje wyraźny odczyn zapalny. Odczynowe węzły chłonne, towarzyszące ostrym zmianom zapalnym, są zazwyczaj ruchome, miękkie, niekiedy lekko bolesne i lokalizują się w obrębie stanu zapalnego.¹³ Chłoniaki powodują znaczne powiększenie skupisk tkanki chłonnej, w obrębie pierścienia Waldeyera, powiększenie węzłów chłonnych szyi, migdałków, skóry, śledziony i wątroby, nacieki w nosogardle.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) może powodować przewlekły stan zapalny krtani, zwiększając ryzyko zachorowania na raka krtani (prawie 3-krotnie w stosunku do zdrowej populacji). U 62% chorych na nowotwory głowy i szyi potwierdzono występowanie GERD.¹⁴ Wysunięto więc hipotezę, że skuteczne leczenie GERD może zapobiegać zachorowaniom na raka krtani. Treść żołądkowa przedostająca się do krtani jest szczególnie groźnym kokarcynogenem u palaczy, gdyż palenie zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, stymuluje wydzielanie soku żołądkowego i nasila zarzucanie kwaśnej treści do dróg oddechowych.¹⁵ Zastosowanie terapii hamującej wydzielanie kwasu solnego u pacjentów po leczeniu raka krtani chroni ich w około 20-30% przed nawrotem nowotworu. W badaniach przeprowadzonych w populacji osób chorych na raka krtani, niepalących i niepijących alkoholu, wykazano refluks żołądkowo-przełykowy.^16,17 Są to dowody kliniczne zwiększonego ryzyka wystąpienia raka krtani u osób z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Przy kierowaniu pacjenta na jakikolwiek zabieg operacyjny, poza wykonaniem wymaganych badań klinicznych i laboratoryjnych, niezbędne są informacje na temat skłonności do występowania u nich podbiegnięć krwawych, plam krwotocznych na skórze, samoistnych krwawień z nosa, przedłużających się krwawień po każdym skaleczeniu, chorób układu krwiotwórczego w rodzinie i ewentualnych chorób dziedzicznych. W wielu przypadkach uchroni to pacjenta przed powikłaniami śród- i pooperacyjnymi, a operatora przed dodatkowym stresem.

W tabeli 4 zestawiono najczęściej zgłaszane przez pacjentów dolegliwości oraz objawy kliniczne możliwe do stwierdzenia w badaniu lekarskim w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, sugerujące lokalizację uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym.

Współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z laryngologiem jest niezmiernie cenna dla prawidłowego przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego. Ze względu na różne schorzenia, przyjmowane leki, stres związany z operacją wielu pacjentów wymaga specjalistycznego przygotowania internistycznego (intensyfikacja leczenia, zmiana leków, np. odstawienie kwasu acetylosalicylowego itp.). Właściwe przygotowanie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych skraca czas leczenia szpitalnego, ogranicza zagrożenia, powikłania oraz koszty leczenia.