W przypadku osteomalacji stężenie witaminy D w surowicy <10 ng/ml należy uznać za sygnał poważnego zagrożenia. Bóle kostno-mięśniowe mogą sugerować obecność osteomalacji, a częste upadki w ciągu roku poprzedzającego to ważna informacja wskazująca, że możemy mieć do czynienia z niedoborem witaminy D.

Czynniki decydujące o wyborze techniki diagnostycznej

Osteoporoza

• Wywiad z zebraniem informacji o klinicznych czynnikach ryzyka osteoporozy; gdy brak jest zagrożenia, zalecamy kontrolną wizytę po upływie od 1 roku do 2 lat, a u młodszych pacjentów nawet po kilku latach.
• U pacjentów będących w podeszłym wieku, mogącym per se stanowić czynnik zagrożenia: wywiad z zebraniem informacji o klinicznych czynnikach ryzyka oraz pomiar densytometryczny (optymalnie kręgosłup + koniec bliższy kości udowej, w praktyce zwykle ograniczamy się do badania tylko w jednej lokalizacji, którą u pacjentów w tym wieku jest kość udowa).
• Gdy mamy informacje o dużym zmniejszeniu się wzrostu (o co najmniej kilka cm), dodatkowo wykonujemy zdjęcie RTG kręgosłupa (odcinki Th + L) lub morfometrię kręgosłupa w celu wykrycia ewentualnych złamań kręgów.
• Przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej (związanej np. z nadczynnością tarczycy lub chorobą Cushinga) należy wykonać także odpowiednie badania laboratoryjne.
• Gdy pacjent zgłasza w wywiadzie częste upadki, należy skierować go do odpowiedniego specjalisty – okulisty, neurologa, kardiologa, reumatologa, ortopedy lub laryngologa, a także ocenić stan jego sprawności czynnościowej.

Osteomalacja

• Zawsze konieczne jest wykonanie badania stężenia witaminy D w surowicy. Należy pamiętać, że niedobór jest zwykle większy w okresie zimy i wczesnej wiosny.
• Dziś nie obserwuje się tak zaawansowanych postaci osteomalacji, by na zdjęciach RTG występowały np. strefy Loosera-Milkmana (tzw. rzekome złamania), ale czasem przy bardzo dużym niedoborze witaminy D oraz nasileniu dolegliwości bólowych warto wykonać zdjęcie RTG części przynasadowych kości długich (głównie kończyn dolnych) i miednicy.

Interpretacja najczęstszych wyników badań

Osteoporoza

Densytometria:

• U kobiet po menopauzie i mężczyzn >50. r.ż. należy zwrócić uwagę na wartość T-score; za wynik nieprawidłowy uznajemy T-score <-2,5.
• U kobiet przed menopauzą i wszystkich pacjentów <50. r.ż. należy zwrócić uwagę na wartość Z-score; za wynik nieprawidłowy uznajemy Z-score <-2.
• Zwykle wynik badania kontrolnego różni się od wcześniejszego, jednak za istotną uznaje się różnicę wynoszącą co najmniej 3% dla kręgosłupa i co najmniej 5% dla bliższego końca kości udowej. Są to wartości orientacyjne, każda pracownia powinna obliczyć własną precyzję pomiarów densytometrycznych.

Przykładowe wyniki badań densytometrycznych przedstawiono na rycinach 1 i 2.

Rycina 3. Zdjęcie boczne odcinka piersiowego kręgosłupa, nasilona kifoza, liczne złamania kompresyjne (klinowe, dwuwklęsłe i zmiażdżeniowe)

Rycina 4. Zdjęcie boczne odcinka piersiowego kręgosłupa, nasilona kifoza, złamania kompresyjne klinowe

Rycina 5. Zdjęcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa, złamania kompresyjne dwuwklęsłe kręgów L1, 2, 3

Rycina 6. Zdjęcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa, złamanie kompresyjne klinowe kręgu L1, objaw obrysowania kręgów, zwiększona akcentacja beleczek pionowych

Zdjęcie RTG kręgosłupa:

• Osteoporozę należy podejrzewać, gdy na zdjęciu RTG kręgosłupa występują: objaw obrysowania, objaw pustego kręgu, akcentacja beleczek pionowych. Rozpoznanie ustala się w przypadku obecności złamań kompresyjnych typu klinowego, zmiażdżeniowego lub dwuwklęsłego. Należy także na podstawie pomiarów wysokości kręgów określić stopień złamania (I, II lub III). Przykładowe zdjęcia RTG kręgosłupa u pacjentów z osteoporozą przedstawiono na rycinach 3-6.

Nie omawiam osobno wyników oceny prawdopodobieństwa wystąpienia złamania metodą FRAX, gdyż nie określono dotąd wystarczająco precyzyjnie i wiarygodnie, przy jakich wartościach należy podejmować terapię farmakologiczną.

Osteomalacja

• Podstawowym badaniem diagnostycznym jest ocena stężenia witaminy D w surowicy; wartości prawidłowe to 30-80 ng/ml, hipowitaminoza to 20-29,9 ng/ml, niedobór to 10-19,9 ng/ml, a wartości <10 ng/ml świadczą o ciężkim niedoborze. Osteomalacji mogą także towarzyszyć niskie surowicze stężenia wapnia i fosforanów, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększone stężenie PTH oraz niskie dobowe wydalanie wapnia z moczem.
• Istotne jest wykonanie badania kontrolnego oceniającego stężenie witaminy D po około 3 miesiącach jej suplementacji w dawce odpowiedniej do stopnia niedoboru; 1000 j. witaminy D podnosi jej stężenie o 6-7 ng/ml. Przy ciężkim niedoborze wynoszącym <10 ng/ml warto rozważyć podawanie witaminy D w dawce od 10 tys. j. do 20 tys. j. 2-3 × w tygodniu.