Objawy w obu postaciach dengi – klasycznej (gorączce denga) i ciężkiej (gorączce krwotocznej denga) tworzą szerokie spektrum obrazu klinicznego choroby. Najważniejsze elementy obrazu klinicznego ciężkiej dengi to zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, prowadząca do wystąpienia zespołu wstrząsowego. Inne powikłania to ciężkie krwotoki do błon śluzowych (rzadziej krwawienia śródmózgowe i wewnątrzpłucne), wysięki opłucnowe, encefalopatia, zapalenie płuc i zaburzenia czynności wątroby.

Bardzo częstym objawem jest trombocytopenia, a także zaburzenia czynności płytek krwi. U dużego odsetka pacjentów obserwuje się nieznaczne wydłużenie czasu protrombinowego i APTT z obniżonym stężeniem fibrynogenu, nie stwierdza się jednak przy tym podwyższonego stężenia produktów degradacji włóknika w stopniu odpowiadającym klasycznej postaci zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation). W zespole wstrząsowym w przebiegu dengi stwierdza się znaczne nieprawidłowości wszystkich głównych szlaków kaskady krzepnięcia.

Diagnostyka

Klasyczna denga (gorączka denga) jest łatwa do rozpoznania w regionach endemicznego występowania choroby, gdzie pacjentem zajmuje się doświadczony zespół i istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że gorączka z wysypką i trombocytopenią jest wywołana wirusem dengi. Z drugiej strony większość objawów towarzyszących zakażeniu tym wirusem występuje także w przebiegu innych chorób objawiających się gorączką, a niewiele elementów obrazu klinicznego pozwala na pewne rozpoznanie choroby, zwłaszcza w początkowym okresie.

Zakażenie wirusem dengi można potwierdzić metodą łańcuchowej reakcji polimerazy z zastosowaniem odwrotnej transkryptazy (RT-PCR – reverse transcriptase-polymerase chain reaction), badaniami serologicznymi, wykryciem swoistego antygenu wirusa dengi (NS1) lub wyizolowaniem wirusa, jeżeli jest to możliwe. Potwierdzenie serologiczne ostrego zakażenia wirusem dengi opiera się na wykazaniu obecności swoistych immunoglobulin klasy IgM i IgG przeciwko wirusowi dengi w surowicy.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje wiele jednostek chorobowych, których zestaw zmienia się w zależności od miejsca pobytu pacjenta. Zazwyczaj uwzględnia się malarię, dur brzuszny, leptospirozy, różne odmiany duru plamistego (przenoszony przez wszy i pchły), sepsę, inne wirusowe gorączki krwotoczne (np. Ebola, Lassa), gorączkę Chikungunya i gorączkę doliny Riftu (zwykle nie występuje wysypka). Jednym z wczesnych objawów wstrząsu jest spadek ciśnienia tętna do wartości <20 mmHg, który występuje zwykle przed pojawieniem się niedociśnienia skurczowego.

Postępowanie

Podstawą leczenia jest niezwłoczne wdrożenie resuscytacji płynowej, którą należy jednak prowadzić ostrożnie. Wcześnie rozpoczęte nawadnianie odpowiednią ilością płynów zwykle pozwala odwrócić stan wstrząsu. W niektórych przypadkach choroby o ciężkim przebiegu czy nieodpowiednio prowadzonej resuscytacji płynowej może dojść do stanu nieodwracalnego wstrząsu i zgonu pacjenta. Przez cały okres hospitalizacji należy dbać o utrzymanie stabilności krążeniowej, jednocześnie starannie unikając przewodnienia.

Niezbędna jest baczna obserwacja pacjenta i regularne (w okresach wstrząsu co 15-30 minut) monitorowanie hematokrytu, ciśnienia tętna i ukrwienia tkanek obwodowych.

W przypadku wystąpienia zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi zalecenia WHO obejmują natychmiastowe uzupełnienie płynów przez przetoczenie izotonicznego roztworu krystaloidów, a następnie osocza lub roztworu koloidów, w szczególności dekstranów, jeżeli stan wstrząsu przedłuża się lub pogłębia.

Chociaż obecnie nie są dostępne leki do leczenia przyczynowego dengi, istnieje skuteczne leczenie objawowe obejmujące przede wszystkim ostrożną płynoterapię. Rozważnie przeprowadzone przywrócenie objętości krążącego osocza jest podstawą leczenia zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi. W leczeniu klasycznej dengi często zaleca się mniej intensywną terapię płynami podawanymi doustnie lub pozajelitowo.

Ciężka denga i zespół wstrząsowy w przebiegu dengi

Poniżej omówiono postępowanie w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi. Nie uwzględniono tu sposobu leczenia rzadkich powikłań, np. encefalopatii dengowej czy piorunującego zapalenia wątroby, ponieważ jest on bardzo podobny do rutynowego postępowania w takich przypadkach.

Pacjentów z ustalonym zespołem wstrząsowym w przebiegu dengi należy kierować na oddział intensywnej opieki medycznej lub intensywnego nadzoru. Niezwykle istotne jest odpowiednie zbilansowanie podaży płynów dożylnych, aby zapewnić odpowiednią objętość osocza, a jednocześnie zapobiec przesiąkaniu podanych płynów do przestrzeni śródmiąższowej. Może się ono przyczynić do gromadzenia płynu w opłucnej, wodobrzusza, zaburzeń oddychania, a także zapoczątkować rozwój niewydolności wielonarządowej z następczym rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i zgonem. Jak to często się zdarza w opiece nad osobami w stanie krytycznym, pacjenci z najbardziej nasilonymi objawami zespołu przesiąkania włośniczek, a zarazem najbardziej narażeni na wystąpienie wymienionych powikłań to osoby wymagające jednocześnie najbardziej intensywnego wspomagania funkcji krążeniowych. Zachowanie równowagi między resuscytacją płynową i stopniem nasilenia przesiąkania włośniczkowego w danym momencie jest najtrudniejszym problemem w leczeniu zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi.

Ocena stanu pacjenta

Postępowanie w początkowej fazie leczenia zależy od wyniku szybkiej oceny klinicznej, obejmującej pomiar tętna i ciśnienia tętniczego oraz ocenę perfuzji obwodowej, diurezy i stanu świadomości. Znaczenie mają również podstawowe badania laboratoryjne, w tym oznaczenie hematokrytu (wykonane, o ile to możliwe, bezpośrednio na oddziale) i liczby płytek krwi. Nie należy jednak odwlekać wdrożenia terapii w oczekiwaniu na wyniki z laboratorium. Szczegółowe badanie pacjenta przeprowadza się po rozpoczęciu resuscytacji płynowej.

Obraz kliniczny dengi o ciężkim przebiegu

Cięższe postaci choroby i powikłany przebieg kliniczny zwykle sygnalizuje wystąpienie następujących objawów:

• słabej perfuzji obwodowej
• niskiego ciśnienia tętna (<10 mmHg) w połączeniu ze słabą perfuzją obwodową
• zaburzenia ukrwienia mózgu (apatyczność, drażliwość, senność lub niepokój ruchowy)
• wstrząsu we wczesnej fazie choroby (przed 4. dniem od początku gorączki)
• znacznie podwyższonego hematokrytu lub szybkiego wzrostu tego wskaźnika
• obecności płynu w jamie opłucnej lub wodobrzusza w chwili przyjęcia chorego do szpitala z objawami wstrząsu. Wykrycie powyższych objawów w badaniu przedmiotowym jest możliwe tylko w przypadku obecności dużej objętości płynu, co wskazuje na trwający od niedawna niezwykle nasilony przesięk lub ciągłą utratę płynu przez dłuższy czas przed rozwojem objawów zaburzeń hemodynamicznych.

Niemowlęta

Ciężka postać dengi u niemowląt nie zdarza się często, ale płynoterapia w tej grupie wiekowej wymaga szczególnej uwagi. U niemowląt płyny stanowią większą część masy ciała, odpowiednio większe jest zatem minimalne dobowe zapotrzebowanie na płyny. Czynność serca i nerek nie jest jeszcze w pełni rozwinięta, w związku z czym mniejsze są rezerwy umożliwiające zachowanie homeostazy w przypadku zaburzeń. Łożyska włośniczkowe charakteryzują się również większą przepuszczalnością niż u starszych dzieci i osób dorosłych. Wszystkie niemowlęta należy traktować jako pacjentów wysokiego ryzyka, wymagających wczesnej interwencji obejmującej prowadzoną bardzo ostrożnie resuscytację płynową i intensywne monitorowanie stanu.