Resuscytacja płynowa i postępowanie terapeutyczne

Resuscytację płynową polegającą na dożylnym podawaniu płynów należy rozpocząć niezwłocznie po szybkiej wstępnej ocenie stanu chorego. Należy zapewnić jak najszybciej stabilny dostęp żylny. W rzadkich przypadkach u pacjentów w głębokim wstrząsie konieczna może być wenesekcja lub wkłucie doszpikowe. Wszyscy pacjenci we wstrząsie lub z zaburzeniami oddychania powinni otrzymać tlen przez maskę lub kaniulę nosową. Stan pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze) należy monitorować regularnie, co najmniej co 30-60 minut, oraz prowadzić dokładny bilans podaży i wydalania płynów. Hematokryt należy oznaczać co 2 godziny przez pierwszych 6 godzin, a następnie co 4-6 godzin aż do stabilizacji stanu pacjenta.

W większości przypadków zespołu wstrząsowego resuscytację płynową należy rozpocząć od wlewu izotonicznego roztworu krystaloidów (np. 0,9% roztwór NaCl, płyn Ringera z mleczanem lub octanem) w dawce 10-15 ml/kg podawanego przez jedną godzinę. Jeżeli po upływie tego czasu obserwuje się oznaki stabilizacji stanu klinicznego (wzrost ciśnienia tętna, stabilizacja tętna, ciepłe kończyny, stabilizacja hematokrytu), szybkość podawania płynu można zmniejszyć do 10 ml/kg/h przez dwie godziny, a następnie w ciągu 6-8 godzin stopniowo zmniejszać dalej do wartości wystarczającej do leczenia podtrzymującego. Przykładowy schemat płynoterapii:

• 10 ml/kg/h przez dwie godziny
• 7,5 ml/kg/h przez dwie godziny
• 5 ml/kg/h przez dwie godziny, a następnie
• 2-3 ml/kg/h przez 24-36 godzin.

Po upływie tego czasu u większości chorych można przerwać dożylne nawadnianie pod warunkiem, że stan pacjenta jest stabilny od 24 godzin.

Jeżeli po upływie pierwszej godziny płynoterapii obserwuje się cechy utrzymujących się zaburzeń hemodynamicznych (brak poprawy w zakresie tętna lub ciśnienia tętna, utrzymująca się hipoperfuzja kończyn, wzrost hematokrytu), wlew krystaloidów należy zastąpić roztworem koloidalnym (6% roztworem dekstranu 70 tys. lub 6% roztworem hydroksyetyloskrobi), podawanym początkowo z prędkością 10-20 ml/kg/h. Należy unikać preparatów hiperonkotycznych, takich jak 10% roztwór dekstranu, gdyż podejrzewa się, że przyczyniają się do niewydolności nerek u pacjentów z hipowolemią. W przypadku wlewu dużej objętości roztworu koloidalnego należy regularnie monitorować parametry krzepnięcia.

Odpowiedź na leczenie monitoruje się przez częstą, regularną ocenę parametrów życiowych, stanu świadomości pacjenta, diurezy i powtarzane oznaczenia hematokrytu. Po zakończeniu pierwszego etapu resuscytacji płynowej u większości pacjentów można kontynuować płynoterapię, stopniowo zmniejszając objętość izotonicznych krystaloidów, aż do rozpoczęcia fazy reabsorpcji, zazwyczaj w 6.-7. dniu choroby. W przypadku występowania kolejnych okresów dekompensacji krążeniowej konieczne może być dodatkowe podanie we wlewie niewielkich objętości koloidów w dawce 5-10 ml/kg.

U pacjentów z nieoznaczalnym tętnem lub ciśnieniem tętniczym należy wdrożyć bardziej intensywne leczenie. Pacjenci w głębokim wstrząsie wymagają natychmiastowego wlewu koloidów (6% roztworu dekstranu 70 tys. lub 6% roztworu hydroksyetyloskrobi). Pomimo ciężkiego stanu wyjściowego intensywne nawadnianie prowadzi u większości pacjentów do poprawy stanu klinicznego. Dalsze postępowanie jest zgodne ze wskazówkami przedstawionymi powyżej. Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego dostarcza informacji przydatnych do modyfikacji płynoterapii, lecz wprowadzenie cewnika wymaga obecności doświadczonego personelu i starannego monitorowania parametrów krzepnięcia. Oprócz wyrównywania objętości płynów konieczne może być podawanie środków o działaniu inotropowym dodatnim. Należy się spodziewać wystąpienia istotnych przesięków do jamy opłucnej, a także zaburzeń oddychania, co może wymagać drenażu jamy opłucnej lub jamy otrzewnej, czasem także w połączeniu ze wspomaganiem oddechu. Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe są często spotykane u pacjentów w stanie krytycznym. Stan pacjenta należy oceniać także pod kątem tych zaburzeń, a w razie ich wystąpienia wdrożyć odpowiednie leczenie.

Przetaczanie preparatów krwiopochodnych

Przetoczenia preparatów krwiopochodnych są wskazane jedynie w przypadkach, gdy doszło do znacznego krwawienia, i należy przy tym zachować dużą ostrożność ze względu na możliwość przewodnienia. Poważny krwotok w przebiegu zespołu wstrząsowego (zwykle jest to krwawienie z układu pokarmowego lub pochwy) prawie zawsze prowadzi do wystąpienia ciężkiego lub przedłużającego się wstrząsu. Do przyczyn krwawień należy głęboka trombocytopenia w połączeniu z zapaleniem lub owrzodzeniem stresowym żołądka. Krwotok wewnętrzny może się ujawnić dopiero po upływie kilku godzin, gdy pacjent po raz pierwszy odda smołowaty stolec. Możliwość przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych należy zawsze rozważyć w przypadku, gdy po wdrożeniu odpowiedniej płynoterapii nie następuje poprawa stanu klinicznego, zwłaszcza jeżeli zaobserwowano nieoczekiwane obniżenie hematokrytu. Korzystne może się okazać także przetoczenie koncentratu płytek krwi i świeżo mrożonego osocza, jednak skutek kliniczny tych interwencji utrzymuje się tylko przez kilka godzin. Glikokortykosteroidy nie są zalecane w leczeniu ciężkiej postaci dengi.

Przewodnienie

Do rozwoju istotnego klinicznie przewodnienia może dojść w kilku sytuacjach:

• Najczęściej przewodnienie jest wynikiem dożylnego podania płynów w zbyt dużej ilości lub zbyt szybko u pacjentów z przesiąkaniem włośniczkowym o umiarkowanym nasileniu bądź kontynuacji podawania płynów drogą pozajelitową po ustąpieniu zespołu przesiąkania i przejściu choroby w fazę reabsorpcji.
• Rzadko spotyka się to powikłanie u pacjentów z bardzo nasilonym przesiąkaniem włośniczkowym, wymagających podania dużych ilości płynów w celu podtrzymania krążenia.
• Do przewodnienia może także dojść u pacjentów ze współwystępującymi chorobami przewlekłymi, zwłaszcza schorzeniami nerek i układu krążenia.

Ścisłe stosowanie się do przyjętych zasad płynoterapii i częstej oceny stanu klinicznego pacjenta przez doświadczony personel pozwala ograniczyć występowanie zespołu jatrogennego przewodnienia. Wczesne wykrycie rzadko występującego nasilonego przesiąkania lub poważnej choroby współistniejącej może pozwolić na wdrożenie wyprzedzającej interwencji, która zapobiegnie wystąpieniu istotnych zaburzeń oddychania.

Wczesne oznaki znacznego przewodnienia to tachypnoe, zaciąganie międzyżebrzy i włączenie dodatkowych mięśni oddechowych oraz objawy wodobrzusza i obecności płynu w jamie opłucnej. Obrzęk płuc, sinica i niewydolność oddechowa należą do późnych objawów. Znaczne przewodnienie może dodatkowo prowadzić do upośledzenia czynności serca z hipotensją i niewydolnością krążenia. Pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego pomagają różnicować niestabilność hemodynamiczną będącą wynikiem znacznego przewodnienia i niestabilność spowodowaną niedostatecznym leczeniem hipowolemii.

Aktualny stan badań

Szczepionka

Stworzenie szczepionki byłoby dużym krokiem naprzód w zwalczaniu dengi. Ze względu na teoretyczne zagrożenie związane ze zjawiskiem wzmocnienia zależnego od przeciwciał skuteczna szczepionka musi zapewniać długotrwałe uodpornienie przeciwko wszystkim czterem serotypom wirusa. Najbardziej obiecująca jest obecnie szczepionka chimeryczna – klon otrzymany metodami rekombinacji genetycznej wykorzystujący jeden ze szczepów w szczepionce przeciwko wirusowi żółtej gorączki, w którym pewne geny zastąpiono genami kodującymi niektóre białka wirusa dengi. Szczepionka dała obiecujące wyniki w badaniach klinicznych II fazy. Wydaje się bezpieczna i immunogenna. W najbliższej przyszłości przewiduje się rozpoczęcie badań III fazy, które będą prowadzone w wielu krajach Azji i Ameryki Łacińskiej.

Wspomaganie diagnostyki

Wczesne rozpoznanie i możliwość przewidzenia, u których pacjentów może dojść do rozwinięcia się ciężkiej postaci choroby, znacznie ułatwiłoby leczenie dengi. Swoiste IgM przeciwko wirusowi dengi można wykorzystać jako czuły wskaźnik zakażenia. Na rynku dostępne są odpowiednie zestawy diagnostyczne. Przydatne w diagnostyce, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku dni choroby, jest także potwierdzenie obecności białka NS1wirusa dengi. Bardzo wysoką czułość w diagnostyce dengi wykazuje metoda PCR w czasie rzeczywistym, jednak koszt badań molekularnych, takich jak PCR, sprawia, że technika ta jest nieprzydatna w wielu miejscach na świecie, gdzie denga jest rozpowszechniona.

Dużym krokiem naprzód w diagnostyce dengi byłoby opracowanie szybkiego i czułego testu wykrywającego zarówno NS1, jak i IgG oraz IgM, dzięki czemu możliwe byłoby wykrywanie zakażenia na każdym etapie choroby. Równolegle z metodami diagnostyki molekularnej zmniejszenie chorobowości wymaga także opracowania odpowiednich algorytmów postępowania klinicznego dostosowanych do sytuacji ograniczonej dostępności środków. Pożyteczną metodą wspomagającą prowadzenie pacjentów z rozpoznaną dengą może być wykrycie przesięku osocza dzięki powtarzanym badaniom ultrasonograficznym i echokardiograficznym, które mogą służyć w szczególności identyfikacji osób najbardziej zagrożonych ciężkim przebiegiem choroby.