Istotne znaczenie ma radykalne postępowanie obejmujące agresywne leczenie hipolipemizujące statynami, optymalne wyrównanie glikemii i poradnictwo w zakresie zaprzestania palenia tytoniu. Do tej pory nie przeprowadzono randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, które oceniałyby efekty różnych modeli leczenia farmakologicznego nadciśnienia związanego z ARAS, ponieważ u pacjentów tych występuje często oporne nadciśnienie wymagające stosowania wielu leków hipotensyjnych. Często stosowane są leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), które mogą powodować ostrą niewydolność nerek (szczególnie u pacjentów z ciężkim, obustronnym RAS, wysokiego stopnia jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jedynej nerki lub atrofii drugiej nerki) lub przyczyniać się do progresji przewlekłej choroby nerek. U tych pacjentów przyczyną niewydolności nerek jest zmniejszenie ciśnienia perfuzji spowodowane zastosowaniem leków hamujących układ RAA lub działanie wewnątrznerkowe tych leków nakładające się na przewlekłą chorobę nerek. Po włączeniu leków działających hamująco na układ RAA czynność nerek powinna być uważnie kontrolowana, szybkie wycofanie czynnika uszkadzającego może często spowodować cofnięcie się ostrego uszkodzenia nerek.⁶³

U pacjentów z ARAS i zaawansowaną chorobą nerek (np. przewlekłą chorobą nerek, białkomoczem [>1 g/24 h], rozsianą chorobą naczyń wewnątrznerkowych i atrofią nerki) zamiast rewaskularyzacji preferowane jest leczenie zachowawcze.⁶⁴ Istnieje pogląd, że pacjenci z wysokim RRI (>80) uzyskują większe korzyści z leczenia nieinwazyjnego. Stosowanie RRI jako jedynego wskaźnika decydującego o wyborze leczenia pozostaje jednak sprawą kontrowersyjną, a eksperci nie zajmują w tej kwestii jednoznacznego stanowiska.

Leczenie farmakologiczne ma duże znaczenie, jednak powszechnie wiadomo, że wiąże się z ryzykiem licznych działań niepożądanych, które często pogarszają jakość życia i ograniczają stosowanie się pacjentów do zaleceń. Dane wskazują, że przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego jest słabe, w ciągu 6 miesięcy dochodzi do odstawienia lub zmiany 50-70% leków.

Rewaskularyzacja tętnicy nerkowej

Leczenie rewaskularyzacyjne u pacjentów z ARAS i nadciśnieniem tętniczym jest kwestią jeszcze bardziej kontrowersyjną. Nawet pacjenci ze zwężeniem ujścia tętnicy nerkowej w stopniu ciężkim (ryc. – lewa strona), którzy zostali poddani skutecznej przezskórnej rewaskularyzacji (ryc. – prawa strona), nie zawsze odnoszą korzyści kliniczne.

W wytycznych ACC/AHA hemodynamicznie istotne RAS jest zdefiniowane jako: (1) zwężenie wynoszące 50-70% średnicy, oceniane wzrokowo, z maksymalnym gradientem ciśnień w miejscu zwężenia wynoszącym co najmniej 20 mmHg lub średnim gradientem o wartości co najmniej 10 mmHg (mierzonym za pomocą cewnika o wymiarze ≤5F lub prowadnika z czujnikiem ciśnienia); (2) zwężenie wynoszące co najmniej 70% średnicy w badaniu angiograficznym; lub (3) zwężenie >70% średnicy, zmierzone za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej.⁶⁵ Aktualne wytyczne ACC/AHA zalecają jednak rewaskularyzację w przypadku ARAS współistniejącego z innymi, jasno określonymi powikłaniami (tab. 2).

W przypadku rozważania leczenia rewaskularyzacyjnego należy ocenić również ciężkość nefropatii. Pacjenci w zaawansowanym stadium choroby nerek odnoszą mniejsze korzyści z rewaskularyzacji tętnicy nerkowej, nawet w przypadku udokumentowanego niedokrwienia nerki. Do czynników o największym znaczeniu predykcyjnym w przypadku zaawansowanej nefropatii należą: białkomocz (>1 g/24 h), długość nerki <10 cm, RRI >0,8 oraz charakterystyczne zmiany potwierdzone w badaniu histopatologicznym materiału pobranego w trakcie biopsji nerki; stężenie kreatyniny w osoczu jest mniej wiarygodnym czynnikiem prognostycznym nefropatii.³⁵

Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka tętnicy nerkowej

Największym randomizowanym badaniem klinicznym porównującym leczenie farmakologiczne i przezskórną śródnaczyniową angioplastykę tętnicy nerkowej (PTRA – percutaneous transluminal renal angioplasty) było badanie DRASTIC (Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative),⁶⁶ w którym 106 pacjentów zostało losowo przydzielonych do leczenia za pomocą PTRA lub terapii farmakologicznej. Zgodnie z założeniami badania pacjenci nieodpowiadający na leczenie zachowawcze byli poddawani angioplastyce balonowej, jeśli nie uzyskano u nich kontroli ciśnienia tętniczego. Do głównych ograniczeń tego badania należały: rekrutacja pacjentów z nieistotnym ARAS, konwersja leczenia farmakologicznego na PTRA w przypadku 44% pacjentów oraz niski wskaźnik zastosowania stentów (20%). Mimo że autorzy twierdzą, iż zastosowanie PTRA jako uzupełnienia leczenia farmakologicznego niesie ze sobą niewiele korzyści, u pacjentów w grupie poddanej PTRA stwierdzono mniejsze prawdopodobieństwo pogorszenia kontroli ciśnienia tętniczego i zamknięcia tętnicy nerkowej w ciągu 12 miesięcy obserwacji po zakończeniu badania.

Angioplastyka tętnicy nerkowej z implantacją stentu

Wyniki badań obserwacyjnych wykazały, że stentowanie tętnic nerkowych jest metodą bezpieczną i skutecznie redukuje wartości ciśnienia tętniczego.^67,68 Problem tzw. elastycznego zapadania się światła tętnicy (elastic recoil) został rozwiązany dzięki zastosowaniu stentów. W metaanalizie obejmującej 1322 pacjentów implantacja stentu wiązała się z istotnie większym odsetkiem zabiegów technicznie skutecznych i mniejszym odsetkiem restenoz niż PTRA (odpowiednio 98% v. 77% i 17% v. 26%) oraz lepszą kontrolą nadciśnienia tętniczego.⁶⁹

W jednym z randomizowanych badań klinicznych wykazano przewagę stentowania tętnic nerkowych nad PTRA pod względem natychmiastowego efektu rewaskularyzacyjnego (88% v. 57%) i niższego wskaźnika restenoz (14% v. 48%).⁷⁰ Ograniczeniem tego badania może być wskaźnik powikłań, mimo że nie stwierdzono istotnej różnicy pod względem liczby zdarzeń niepożądanych w obu grupach pacjentów. W obu grupach u 19% pacjentów odnotowano powikłania w postaci krwawienia (chociaż definicja krwawienia nie była jasna), a u 10% zatorowość cholesterolową. Inne badania wykazały poprawę lub stabilizację czynności nerek po jedno- lub obustronnym stentowaniu tętnic nerkowych u pacjentów z ARAS i postępującą niewydolnością nerek.^71,72 U pacjentów z ARAS i nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mmHg), obecnym pomimo stosowania co najmniej dwóch leków hipotensyjnych, stentowanie tętnicy nerkowej spowodowało redukcję wartości skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmHg i umożliwiło odstawienie jednego leku hipotensyjnego.⁷³

W ostatnim czasie opublikowano wyniki dwóch ważnych randomizowanych badań klinicznych porównujących stentowanie tętnic nerkowych z leczeniem farmakologicznym. W badaniu STAR (Stent Placement in Patients with Atherosclerotic Renal Artery Sclerosis and Impaired Renal Function)⁷⁴ 140 pacjentów z klirensem kreatyniny <80 ml/min/m², RAS >50% i dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zostało przydzielonych losowo do grupy leczonej metodą stentowania tętnicy nerkowej i farmakologicznie oraz do grupy przyjmującej tylko leki. W badaniu oceniano pierwszorzędowy punkt końcowy zdefiniowany jako zmniejszenie klirensu kreatyniny o ≥20% oraz drugorzędowe punkty końcowe, do których zaliczono bezpieczeństwo oraz zachorowalność na choroby sercowo-naczyniowe i śmiertelność z ich powodu. Wykazano, że implantacja stentu w połączeniu z leczeniem farmakologicznym nie wpływa na progresję upośledzenia czynności nerek, ale może prowadzić do kilku poważnych komplikacji związanych z techniką zabiegu.⁷⁵ Badanie miało kilka poważnych ograniczeń. Przede wszystkim, jak zauważyli redaktorzy czasopisma „Annals of Internal Medicine”, „badanie nie miało dostatecznej mocy, aby zapewnić właściwą ocenę i dowieść skuteczności”.⁷⁵ Wielu pacjentów, u których, stosując wyłącznie badania nieinwazyjne, niewłaściwie zdiagnozowano ARAS >50%, nie wymagało implantacji stentu, a mimo to zostało poddanych analizie w grupie leczonej inwazyjnie, wyodrębnionej zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention-to-treat analysis). Ponadto 33% uczestników badania miało tylko łagodne RAS (50-70%), a u ponad połowy pacjentów zwężenie dotyczyło tylko jednej tętnicy nerkowej. Biorąc pod uwagę, że za pierwszorzędowy punkt końcowy przyjęto zmianę funkcji nerek, nie jest zaskakujące, że pacjenci ze zmianami jednostronnymi i zwężeniem <70% nie odnieśli korzyści z rewaskularyzacji.

W badaniu ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) 806 pacjentów z ARAS zostało losowo przydzielonych do dwóch grup: pierwszej – leczonej stentowaniem tętnicy nerkowej w połączeniu z farmakoterapią, oraz drugiej – w której zastosowano wyłącznie farmakoterapię. Pierwszorzędowym punktem końcowym ocenianym w badaniu była czynność nerek wyrażona stężeniem kreatyniny w surowicy, a do punktów drugorzędowych zaliczono: wartości ciśnienia tętniczego, czas do wystąpienia powikłań nerkowych i niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz wskaźnik śmiertelności. Pacjentów poddano obserwacji średnio przez 34 miesiące; stwierdzono, że zastosowanie rewaskularyzacji u pacjentów z ARAS wiąże się z istotnym ryzykiem, nie wykazano natomiast korzyści klinicznych z takiego postępowania.⁷⁴ Badanie to miało wiele ograniczeń, które mogły wpłynąć na interpretację wyników. Błąd doboru pacjentów wynikał z zawężenia badanej grupy do osób, w przypadku których lekarze mieli wątpliwości dotyczące metody leczenia (pacjenci, co do których lekarze byli pewni, że stentowanie tętnicy nerkowej jest konieczne, zostali wykluczeni z badania). Ten błąd selekcji odzwierciedla przy okazji sposób postępowania w praktyce klinicznej, ponieważ wielu lekarzy kieruje pacjentów na zabieg rewaskularyzacyjny tętnic nerkowych w przypadku braku pewności co do właściwej metody leczenia. U 25% pacjentów czynność nerek była prawidłowa, u znacznej części osób zmiany były jednostronne, a u 41% pacjentów zwężenie nie przekraczało 70%. W analizie podgrupy pacjentów z obustronnymi zmianami w tętnicach nerkowych również nie wykazano korzyści z leczenia inwazyjnego, co podważa opinię, że negatywne wyniki były w głównej mierze spowodowane włączeniem do badania dużej grupy pacjentów ze zmianami jednostronnymi, odnoszących mniejsze korzyści kliniczne z rewaskularyzacji tętnicy nerkowej. Należy podkreślić, że w badaniu nie uczestniczył żaden ośrodek nadrzędny, którego zadaniem byłaby dokładna i bezstronna ocena wyników badań obrazowych. Podczas 7 lat rekrutacji ponad połowa z ośrodków zakwalifikowała do badania <1 pacjenta/rok, co może tłumaczyć wysoki odsetek zdarzeń niepożądanych. Podsumowując, zgodnie ze stanowiskiem autorów wyniki badania ASTRAL wydają się wskazywać, że stentowanie tętnic nerkowych nie przynosi istotnych korzyści klinicznych u pacjentów z RAS i może być przyczyną zdarzeń niepożądanych, o czym świadczą 2 przypadki śmiertelne i 3 amputacje uznane za powikłanie zabiegów.

Wzory służące do obliczania klirensu kreatyniny w badaniu ASTRAL i STAR, na podstawie których szacowano wskaźnik przesączania kłębuszkowego, nie podlegały walidacji u pacjentów z ARAS. Do obu badań zostali włączeni pacjenci z zaawansowaną nefropatią (u których prawdopodobieństwo odniesienia korzyści z rewaskularyzacji jest niższe). Ponadto w żadnym z badań nie wykorzystano wspomagającej metody oceny niedokrwienia nerek, jaką jest ocena gradientu ciśnienia w miejscu zwężenia, charakteryzująca się zmiennością parametrów w ocenie ciężkości zwężeń.

Duże, randomizowane, prospektywne i wieloośrodkowe badanie CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), finansowane przez National Institutes of Health, ma na celu porównanie angioplastyki z implantacją stentu w połączeniu z optymalnym leczeniem farmakologicznym z samym leczeniem farmakologicznym. Oceniany będzie wpływ tych metod na wystąpienie niepożądanych zdarzeń nerkowych i sercowo-naczyniowych.⁷⁶ Rekrutację uczestników zakończono 31 stycznia 2010 r., wyniki badania będą dostępne dopiero po kilku latach. Badacze prowadzący badanie CORAL doszli do wniosku, że we wcześniejszych badaniach klinicznych dotyczących ARAS zabrakło rygorystycznego leczenia, które mogłoby zapobiec progresji schorzeń sercowo-naczyniowych i chorobie nerek, rozpowszechnionych w tej populacji pacjentów. Dlatego w badaniu tym położono nacisk na optymalną terapię hipotensyjną, zaprzestanie palenia tytoniu, agresywne leczenie hiperlipidemii i cukrzycy, zastosowanie leków antyagregacyjnych i zapobieganie komplikacjom związanym z niewydolnością nerek. Schemat terapeutyczny stosowany w badaniu CORAL jest oparty na aktualnych wytycznych opracowanych na podstawie danych naukowych, mimo że wpływ tego rodzaju interwencji medycznych na wyniki w tej populacji nie został jeszcze dobrze zdefiniowany.

W badaniu CORAL randomizacja do grupy poddanej rewaskularyzacji lub leczeniu zachowawczemu została przeprowadzona podczas badań inwazyjnych. Pacjentom leczonym rewaskularyzacyjnie implantowano stent Genesis (Cordis, Warren). Badanie zostało zaprojektowane w taki sposób, aby uzyskać ponad 80% skuteczność w wykrywaniu zmian progowych wielkości 25% w grupie 1080 pacjentów włączonych do badania i przydzielonych losowo do poszczególnych grup. Znaczenie badania CORAL w ocenie zastosowania angioplastyki z wszczepieniem stentu jest kluczowe u pacjentów z ARAS, podobnie jak znaczenie dużych, randomizowanych badań klinicznych dotyczących endarterektomii tętnic szyjnych (NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) i pomostowania tętnic wieńcowych (CASS – Coronary Artery Surgery Study).

Przewidujemy, że wyniki badania CORAL w znaczący sposób rozwieją kontrowersje dotyczące stentowania tętnic nerkowych. Ze względu na rygorystyczne, złożone wymagania dotyczące zastosowania leczenia rewaskularyzacyjnego wiele ośrodków mogło unikać takiego postępowania u pacjentów z wątpliwymi wskazaniami do tego rodzaju leczenia.