Podejście do oceny kontroli astmy

W jaki sposób lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może rozpoznać złą kontrolę astmy

Omówiono już wiele przyczyn złej kontroli astmy, ale pierwszym krokiem jest rozpoznanie niedostatecznej kontroli.¹² Definicje „astmy dobrze kontrolowanej”, astmy „częściowo kontrolowanej” oraz „niekontrolowanej” zostały opisane w trzecim raporcie National Asthma Education and Prevention Program’s Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (ryc. 1).¹²

Rycina 1. Ocena kontroli astmy oraz modyfikacja leczenia u młodzieży w wieku ≥12 lat oraz dorosłych¹²

Stopień kontroli oceniany jest na podstawie największego nasilenia upośledzenia czynnościowego lub kategorii ryzyka. Ocena komponenty upośledzenia oparta jest na analizie danych dotyczących okresu ostatnich 2-4 tygodni oraz pomiaru parametrów spirometrycznych lub szczytowego przepływu wydechowego. Ocena dolegliwości w dłuższym czasie powinna być wykorzystana w celu bardziej całościowej oceny, np. w celu określenia zmiany kontroli astmy od czasu poprzedniej wizyty. Przed podjęciem decyzji o intensyfikacji leczenia (stopień w górę) należy: 1) Ocenić stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich, technikę inhalacji, kontrolę warunków środowiskowych oraz współistniejących chorób; 2) Jeżeli zastosowano lek alternatywny, należy zaprzestać jego podawania i zastosować lek zalecany dla danego stopnia leczenia. ACQ (Asthma Control Questionnaire) – Kwestionariusz Kontroli Astmy; ACT (Asthma Control Test) – Test Kontroli Astmy; ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire) – Kwestionariusz Oceny Leczenia Astmy; FEV₁ (forced expiratory volume in 1 second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy. Najmniejsza istotna różnica: 1,0 w przypadku ATAQ; 0,5 dla ACQ; wartość dla ACT nie została ustalona.

„Reguła dwójek” to bardzo uproszczony, ale przydatny sposób na szybką ocenę kontroli astmy (tab.).⁹

Zastosowanie go nie zwalania z konieczności zadawania właściwych pytań. Pytanie „Jak Pan/Pani ocenia swój stan?”, któremu nie towarzyszą dalsze próby rozwinięcia i doprecyzowania odpowiedzi typu „dobrze”, „całkiem dobrze” lub „w porządku”, nie wnosi zbyt wiele do oceny.

Do oceny kontroli astmy można również wykorzystać podstawowe parametry spirometryczne, takie jak natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁), wyrażona jako odsetek wartości należnej lub wartość wskaźnika FEV₁/FVC. Badanie spirometryczne jest bardzo przydatne i może zostać wykonane w gabinecie lekarskim.²⁰ U pacjentów z astmą łagodną oraz u części pacjentów z astmą umiarkowaną wartość FEV₁ poza okresami zaostrzeń może być prawidłowa i dotąd nie ma danych potwierdzających przydatność seryjnych lub wykonywanych corocznie badań spirometrycznych w tej grupie lub zaprzeczających jej. U młodzieży oraz dorosłych z obniżoną wyjściową wartością FEV₁ (przed rozpoczęciem leczenia) oraz w przypadku pacjentów, których percepcja własnych dolegliwości jest osłabiona, seryjne pomiary FEV₁ mogą pełnić ważną rolę w ocenie kontroli astmy oraz w monitorowaniu zjawiska przebudowy, która pomimo stosowanego leczenia może prowadzić do przyspieszonego obniżenia FEV₁. W ostatnich latach poszukiwano łatwiejszych do zastosowania i charakteryzujących się większą dokładnością sposobów oceny zagrożeń związanych z astmą; proponowano wykorzystanie między innymi oceny nadreaktywności oskrzeli, liczby eozynofilów, stężenia eozynofilowego białka kationowego w surowicy lub plwocinie, stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym, stężenia IgE w surowicy, liczby dodatnich testów skórnych, aktywności mediatorów stanu zapalnego oraz stężenia różnych metabolitów w kondensacie wydychanego powietrza. Niestety żadnego z nich nie można w sposób łatwy i opłacalny pod względem efektywności kosztów zastosować w większości gabinetów lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Należy dodać jednocześnie, że niektóre z tych technik wymagają dalszych badań oraz walidacji, zanim mogłyby znaleźć zastosowanie w rutynowej praktyce lekarskiej.¹²

Narzędzia ułatwiające zadawanie właściwych pytań

Aby uzyskać pewność, że zadawane pytania pozwolą właściwie ocenić stopień dysfunkcji oraz ryzyko związane z chorobą, panel ekspertów NAEPP zaleca wykorzystanie odpowiednich narzędzi.¹² Przydatne mogą być zarówno dzienniczki prowadzone przez pacjenta, jak i skale punktowe. Dzienniczek powinien zawierać zapis objawów lub wartości szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow), wykorzystania leków, opis ograniczeń aktywności wynikających z choroby oraz czynników wyzwalających dolegliwości. Kwestionariusz samooceny, wypełniany regularnie (zwykle podczas wizyt kontrolnych) przez pacjenta lub członków rodziny, umożliwia poznanie opinii chorego oraz jego rodziny na temat stopnia kontroli astmy, umiejętności radzenia sobie z chorobą oraz ogólnej satysfakcji z leczenia.¹² Dzienniczki są jednak rzadko stosowane regularnie i w całości wypełniane przez pacjentów.^21-23 Do najbardziej popularnych walidowanych kwestionariuszy tego typu zalicza się Test Kontroli Astmy (ACT – Asthma Control Test), Kwestionariusz Oceny Leczenia Astmy (ATAQ – Asthma Therapy Assessment Questionnaire), Kwestionariusz Kontroli Astmy (ACQ – Asthma Control Questionnaire) oraz narzędzie znane pod akronimem Asthma APGAR (Asthma Activity limitation/Persistence of symptoms/Triggers/Asthma medications/Response to therapy).^12,24,25 ATAQ znalazł pierwotnie zastosowanie głównie w badaniach naukowych, podczas gdy ACQ, ACT oraz kwestionariusz Asthma APGAR wykorzystywane były przede wszystkim w praktyce klinicznej.²⁶ ACT oraz ACQ dostępne są również w wersji dla dzieci; ocenia się, że kwestionariusz Asthma APGAR jest przydatny dla pacjentów ze wszystkich grup wiekowych.^25,27,28 ACQ oraz ACT były oceniane również w warunkach domowych i nie wykazano istotnych różnic pomiędzy kwestionariuszami przesyłanymi drogą pocztową lub wypełnianymi w gabinecie lekarskim.^25,29,30

ACT składa się z 5 pytań służących ocenie ograniczenia aktywności w pracy i w domu, nasilenia duszności, częstości wybudzeń ze snu, stosowania doraźnie leków wziewnych oraz samooceny kontroli astmy w okresie 4 ostatnich tygodni.^12,31 Wykazano, że ocena kontroli astmy z wykorzystaniem ATC nie odbiega w istotnym stopniu od oceny astmy przeprowadzonej przez lekarza.³¹ Zaobserwowano ponadto, że test ten jest praktycznym i skutecznym narzędziem do oceny kontroli astmy u przedstawicieli wielu grup etnicznych i ras, między innymi Afroamerykanów oraz Azjatów.^29,32 Dostępna jest również hiszpańska wersja tego testu.³³

W przypadku ATAQ do oceny kontroli astmy wykorzystuje się 4 pytania dotyczące: nocnych wybudzeń, ograniczenia aktywności i nadmiernego wykorzystania leków stosowanych ze wskazań doraźnych w okresie 4 ostatnich tygodni i ostatnich 12 miesięcy oraz oceny przez chorego kontroli astmy w okresie 4 ostatnich tygodni.^12,34 Wykazano, że ATAQ może być predyktorem ryzyka konieczności interwencji lekarskiej.³⁵

ACQ to narzędzie wykorzystujące 6 pytań do oceny występowania wybudzeń ze snu, nasilenia dolegliwości w okresie bezpośrednio po przebudzeniu, ograniczenia aktywności, nasilenia duszności, występowania świstów oraz wykorzystania leków wziewnych doraźnie w okresie ostatniego tygodnia. ACQ zawiera również 7. pytanie, skierowane do personelu medycznego, o wartość FEV₁.²⁴ Wykazano, że przydatność ACQ do oceny kontroli astmy jest porównywalna do ACT.³⁶

Po analizie wyników takiego kwestionariusza lekarz lub inny pracownik opieki zdrowotnej powinien sformułować odpowiednie pytania o czynniki mogące mieć niekorzystny wpływ na kontrolę astmy. Przykładowo, pacjenta należy dokładnie wypytać o stosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków oraz o czynniki środowiskowe, które nasilają dolegliwości.¹²

Kwestionariusz Asthma APGAR (ryc. 2) jest 6-punktowym narzędziem stosowanym do oceny częstości epizodów ograniczenia aktywności wynikających z astmy, nasilenia objawów dziennych oraz nocnych, stosowania się chorego do zaleceń dotyczących przyjmowania leków przepisanych na stałe i doraźnych w okresie ostatnich 2 tygodni, a także znajomości czynników mogących mieć niekorzystny wpływ na kontrolę astmy, takich jak indywidualne czynniki wyzwalające dolegliwości, oraz sposobów ich unikania, analizuje się także stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia przez samego pacjenta.²⁵

Rycina 2. Kwestionariusz Asthma APGAR. Według J Asthma Allergy,²⁵ za zgodą.