Kwestionariusz Asthma APGAR powiązany jest z algorytmem, dzięki któremu, znając odpowiedzi na pełny zestaw pytań, lekarz prowadzący może opracować najbardziej odpowiedni sposób postępowania.²⁵ Wytyczne postępowania w astmie zawierają wprawdzie wszystkie dane na ten temat, ale poszczególne informacje są rozproszone na wielu stronach, co może utrudniać ich zebranie i wykorzystanie w codziennej praktyce klinicznej.²⁶ W algorytmie przedstawionym w narzędziu Asthma APGAR wszystkie niezbędne informacje zgromadzono w jednym miejscu, dzięki czemu dostęp do nich jest bardzo ułatwiony.²⁵

Kwestionariusz kontroli astmy może być wypełniony podczas każdej wizyty, na przykład w oczekiwaniu na badanie, a po wypełnieniu pacjent może go zostawić pracownikowi recepcji lub osobie wykonującej zaplanowane badania. Wypełnienie kwestionariusza przed wizytą lekarską pozwala zaoszczędzić czas, może również uzmysłowić pacjentowi istotność informacji na temat dolegliwości, wpływu choroby na jego codzienną aktywność, a w przypadku zastosowania kwestionariusza Asthma APGAR również danych na temat czynników wyzwalających, stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich oraz stopnia kontroli.

Postępowanie w przypadkach astmy niekontrolowanej

Stopniowane podejście do uzyskania oraz utrzymania kontroli astmy

W 3. Panelu Ekspertów opisano stopniowany schemat leczenia astmy u młodzieży (wiek ≥12 lat) oraz dorosłych, obejmujący wiele sposobów leczenia, w tym doraźne zastosowanie krótkodziałających β₂-mimetyków (SABA – short-acting β₂-agonists), wziewnych glikokortykosteroidów, leków antyleukotrienowych, długodziałających β₂-mimetyków (LABA – long-acting β₂-agonists), teofiliny, omalizumabu (u chorych na astmę alergiczną) oraz doustnych glikokortykosteroidów (ryc. 3).¹²

Rycina 3. Stopniowany schemat leczenia astmy u młodzieży w wieku ≥12 lat oraz dorosłych¹²

Zgodnie z tymi wytycznymi przed rozpoczęciem leczenia wskazana jest dokładna ocena stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich, techniki inhalacji, warunków środowiskowych oraz chorób współistniejących;¹² jest to element, o którym często się zapomina.^37,38 Zmiana intensywności leczenia o jeden stopień w górę może nie przynieść spodziewanego efektu, jeżeli pacjent nie przestrzega aktualnego schematu leczenia (niewystarczające stosowanie się do zaleceń lekarskich) lub przyjmowane leki wziewne z powodu złej techniki inhalacji nie penetrują w wystarczającym stopniu do układu oddechowego.

Stopniowany schemat postępowania zawiera przydatne wskazówki dotyczące wyboru początkowego sposobu postępowania dobranego w oparciu o ocenę ciężkości astmy, dostarcza również informacji na temat modyfikacji sposobu leczenia, jeżeli uwzględniono zmiany modyfikowalnych czynników ryzyka utraty kontroli astmy, jak niestosowanie się pacjenta do zaleceń lekarskich. Pierwszy stopień intensywności leczenia, stosowany u chorych na astmę epizodyczną, polega na podaniu SABA doraźnie. Na etapach 2.-6., stosowanych w leczeniu astmy przewlekłej, leczenie jest stopniowo intensyfikowane. Zalecany schemat leczenia w takich przypadkach polega na podawaniu glikokortykosteroidów wziewnych w zwiększanych dawkach, w stopniach 3.-6. w skojarzeniu z LABA. Pomimo opublikowanych przez Food and Drug Administration ostrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania wszystkich preparatów LABA 3. Panel Ekspertów zaleca zastosowanie LABA jako leków dodatkowych, podawanych łącznie z wziewnym glikokortykosteroidem, w astmie przewlekłej, jeżeli po zastosowaniu średniej dawki wziewnego glikokortykosteroidu nie uzyskuje się zadowalającej kontroli choroby.¹² Food and Drug Administration opublikowała nieco odmienne zalecenia, zgodnie z którymi LABA powinny być stosowane przez krótki czas aż do uzyskania zadowalającej kontroli astmy, po czym powinno się podjąć próbę zmniejszenia intensywności leczenia zgodnie z zasadą „stopień w dół”. Taki sposób leczenia może być skuteczny w przypadku wielu pacjentów, u których kontrolę astmy uzyskuje się podczas przewlekłego stosowania samych glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu z innymi lekami kontrolującymi, np. montelukastem.³⁹ Należy jednak zaznaczyć, że u innych pacjentów schemat „stopień w dół” może spowodować utratę kontroli astmy i konieczność przewlekłego stosowania terapii skojarzonej.^12-40 Stopień 6. leczenia polega na dołączeniu glikokortykosteroidów doustnych. Alternatywne schematy postępowania na poziomach 2.-4., w zależności od zaawansowania choroby, polegają na zastosowaniu leków antyleukotrienowych, teofiliny lub zyleutonu. Leki z tych grup mogą być dodawane do wziewnego glikokortykosteroidu w stopniu 3. oraz 4.

Jeżeli pacjent wymaga zastosowania pełnej dawki teofiliny, to ze względu na toksyczność oraz dużą zmienność osobniczą klirensu teofiliny, konieczne jest monitorowanie stężenia leku w surowicy.¹² Teofilina w niskich (subterapeutycznych) dawkach może być stosowana z rzadziej prowadzonym monitorowaniem stężenia jako lek dodatkowy na poziomach 5. lub 6.

U pacjentów stosujących zyleuton konieczne jest monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych. Jeśli dojdzie do jej zwiększenia, lek należy odstawić.

Co prawda każdy chory na astmę powinien posiadać inhalator zawierający krótkodziałający β₂-mimetyk, ale regularne stosowanie SABA przez więcej niż 2 dni w tygodniu traktowane jest jako wykładnik złej kontroli astmy. Doustne glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie w leczeniu zaostrzeń, ale jeżeli to tylko możliwe, powinno się ograniczać ich używanie, przede wszystkim poprzez utrzymywanie dobrej kontroli astmy.¹²

Nie powinno się przepisywać żadnego inhalatora bez zapoznania pacjenta z techniką inhalacji właściwą dla danego typu urządzenia. Poprawność inhalacji powinna być dodatkowo sprawdzana podczas każdej wizyty związanej z leczeniem astmy lub wystąpieniem innych dolegliwości ze strony układu oddechowego oraz innych wizyt, podczas których przy okazji prowadzona jest ocena kontroli astmy. Bardzo ważne są wielokrotnie powtarzane prezentacje właściwej techniki inhalacji, obserwacja inhalacji w wykonaniu pacjenta oraz utrwalanie właściwych technik przyjmowania leków wziewnych.¹² W jednym z badań po zastosowaniu wielokrotnie powtarzanych instruktaży techniki inhalacji odsetek prawidłowego stosowania inhalatorów zwiększył się z 57,4% do prawie 100%.⁴¹

Znaczenie działań ukierunkowanych na zwalczanie czynników wywołujących dolegliwości

Do dwóch najistotniejszych czynników odpowiedzialnych za rozwój, utrzymywanie się i być może ciężkość astmy należą alergeny wziewne i zanieczyszczenia powietrza oraz wirusowe zakażenia dróg oddechowych.¹² Do najistotniejszych powszechnie występujących alergenów wywołujących dolegliwości u uczulonych osób należą roztocze kurzu domowego, naskórek zwierząt oraz antygeny karalucha.^12,42 Częstość występowania oraz ciężkość zaostrzeń wiąże się z ekspozycją na dym tytoniowy, zanieczyszczenia powietrza oraz substancje występujące w środowisku pracy.¹²

U chorych na astmę w rozwoju odpowiedzi na alergeny podstawową rolę odgrywają immunoglobuliny klasy E (IgE), odpowiedzialne za uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, co inicjuje skurcz mięśni gładkich oskrzeli i podtrzymuje stan zapalny w obrębie dróg oddechowych.^12,42 Biorąc pod uwagę fakt, że ponad połowa chorych na astmę ma cechy atopii (tzn. po ekspozycji na alergen obserwuje się u nich wytwarzanie przeciwciał klasy IgE), oraz to, że ekspozycja na alergen może być przyczyną pogorszenia przebiegu astmy i wystąpienia zaostrzenia, identyfikacja oraz kontrola tych czynników jest jednym z kluczowych elementów postępowania w przypadku astmy alergicznej.^43,44

Chorzy na astmę powinni zrozumieć, że ekspozycja na niektóre alergeny może prowadzić do pogorszenia przebiegu astmy oraz że istnieją niezbyt kosztowne metody pozwalające na zmniejszenie stężenia lub całkowite usunięcie alergenów i substancji drażniących ze środowiska domowego.^12,45 Są to działania ukierunkowane na konkretne alergeny i wymagają dokładnego wywiadu oraz niekiedy, w celu dokładnego określenia charakteru alergii, wykonania swoistych testów alergicznych in vivo lub in vitro. Przykładowo, na zmniejszenie nasilenia objawów nocnych korzystny wpływ może mieć przeniesienie zwierzęcia, na które pacjent jest uczulony, z sypialni do innego pomieszczenia. W przypadku uczulenia na pyłki traw korzystny efekt może dać rezygnacja z samodzielnego koszenia trawnika i niedopuszczenie do takiego wzrostu roślin, żeby zaczynały pylić. Jeśli unikanie ekspozycji nie przynosi efektów, należy rozważyć zastosowanie bardziej agresywnych metod, takich jak immunoterapia alergenowa lub immunomodulacja.

Immunoterapia alergenowa polega na stosowaniu przez okres 3-5 lat alergenów w celu modyfikacji immunoreaktywnej odpowiedzi na nie.^12,46 Odczulanie, zarówno podjęzykowo, jak i we wstrzyknięciu, powinno być stosowane w gabinecie lekarskim przez wykwalifikowany personel, który jest w stanie skutecznie zareagować w przypadku pojawienia się reakcji zagrażających życiu.¹²

Z myślą o zapewnieniu właściwej długotrwałej kontroli astmy, ograniczeniu stosowania glikokortykosteroidów bądź osiągnięcia obydwu efektów podejmowano próby zastosowania leków o działaniu immunomodulującym.¹² Wyniki dotychczasowych badań nie uzasadniają jednak leczenia astmy z wykorzystaniem metotreksatu, rozpuszczalnego receptora interleukiny 4, humanizowanego przeciwciała skierowanego przeciwko interleukinie 5, rekombinowanej interleukiny 12, cyklosporyny, immunoglobuliny podawanej dożylnie, preparatów złota, troleandomycyny lub kolchicyny.¹² Omalizumab jest jedynym preparatem o działaniu immunomodulującym zalecanym przez 3. Panel Ekspertów na podstawie obecnego stanu wiedzy.¹²

Omalizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje wiązanie się IgE z receptorem o wysokim powinowactwie do IgE znajdującym się na bazofilach oraz komórkach tucznych, co ogranicza odpowiedź po ekspozycji na alergen.⁴⁷ Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej rzadko zalecają omalizumab, ale mogą pomóc pacjentom podjąć decyzję o tej formie leczenia i skierować ich w tym celu do alergologa. Dlatego też powinni znać podstawowe informacje na temat ryzyka oraz korzyści wynikających z podawania tego leku. Wskazaniem do jego stosowania jest przewlekła astma o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego u młodzieży oraz dorosłych, u których pomimo zastosowania wziewnego glikokortykosteroidu nie uzyskuje się zadowalającej kontroli, i którzy są uczuleni na alergeny całoroczne.⁴⁷ Według zaleceń z 2007 r. omalizumab powinien być podawany jako lek dodatkowy w 5. oraz 6. stopniu leczenia, czyli w przypadkach astmy o największym nasileniu.¹² Pacjenci mogą zadawać lekarzom pytania na temat tzw. „ostrzeżenia w czarnej ramce” („black box warning”) i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni wiedzieć, że ostrzeżenie dotyczy 0,2% ryzyka reakcji anafilaktycznej odnotowanego w raportach postmarketingowych.¹² Ocenia się, że stosowanie się pacjentów do zaleceń dotyczących przyjmowania tego leku jest większe niż w przypadku preparatów łączonych, zawierających wziewny glikokortykosteroid oraz LABA, co wynika prawdopodobnie z konieczności podawania tego leku w gabinecie lekarskim.⁴⁷