Sepsa może objawiać się hiperbilirubinemią, podwyższeniem aktywności enzymów wątrobowych, ostrą niewydolnością nerek oraz trombocytopenią; jednak u omawianego pacjenta nie są spełnione kryteria ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, a prawidłowe parametry krzepnięcia (czas protrombinowy i PTT) wykluczają możliwość ostrego DIC (disseminated intravascular coagulopathy). Pierwotna małopłytkowość immunologiczna, inaczej zwana idiopatyczną plamicą małopłytkową (ITP – idiopathic thrombocytopenic purpura), jest chorobą autoimmunologiczną, w której wytwarzane są przeciwciała przeciw własnym płytkom krwi, które są następnie niszczone na drodze fagocytozy w śledzionie i wątrobie. Mimo że ITP może towarzyszyć niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami typu ciepłego i dodatnim odczynem Coombsa (zespół Evansa), nie współistnieje z nią ostra niewydolność nerek ani mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna. Biorąc pod uwagę obecność cech mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej (MAHA – microangiopathic hemolytic anemia) z występowaniem schistocytów w rozmazie mikroskopowym krwi obwodowej, trombocytopenii oraz ostrej niewydolności nerek z białkomoczem, zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura) wydaje się najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem. Syldenafil i wareniklina – jedyne leki stosowane przez chorego – nie powodowały w dotychczasowych obserwacjach małopłytkowości zależnej od leków. Ostra białaczka szpikowa (AML – acute myeloid leukemia) może objawiać się wybroczynami, małopłytkowością oraz osłabieniem (objawy obecne u opisywanego pacjenta), ale w rozmazie krwi obwodowej stwierdzono obecność prawidłowych wielojądrzastych neutrofilów. Mieloblasty są obecne w rozmazie krwi obwodowej w większości przypadków ostrej białaczki szpikowej – przypadki białaczki aleukemicznej są bardzo rzadkie.²

U pacjenta rozpoznano TTP. Mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną potwierdza w tym przypadku obecność schistocytów w rozmazie krwi obwodowej oraz podwyższone stężenie bilirubiny wolnej. Aktywność LDH była podwyższona do 8149 j./l (norma: 122-222), dodatkowo stwierdzono retikulocytozę. Objawy były poniekąd nietypowe, ponieważ współistniejący jadłowstręt i wymioty skutkowały odwodnieniem i zagęszczeniem krwi, co początkowo maskowało niedokrwistość. Po nawodnieniu pacjenta stężenie hemoglobiny spadło do 10,0 g/dl, ujawniając niedokrwistość. Brunatne zabarwienie moczu można wyjaśnić hemoglobinurią wtórną do hemolizy.

3. Jakie powinno być wstępne leczenie u opisywanego pacjenta?

a. Wlew dożylny immunoglobulin

b. Plazmafereza

c. Cyklofosfamid

d. Hemodializa

e. Przetoczenie koncentratu płytek krwi

Dożylne podawanie immunoglobulin nie jest metodą z wyboru w leczeniu TTP, chociaż jest czasem stosowane w terapii ITP. Najefektywniejszym sposobem leczenia TTP jest plazmafereza z zastosowaniem świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh-frozen plasma).^3,4 Cyklofosfamid jest wykorzystywany w chemioterapii rozmaitych nowotworów złośliwych i podczas początkowego leczenia różnych typów zapalenia naczyń, ale nie jako leczenie pierwszego rzutu w TTP. U opisywanego pacjenta nie istniały w tym momencie wskazania do hemodializy; może on jednak wymagać leczenia nerkozastępczego w razie postępu choroby. Przy braku krwawienia przetaczanie płytek krwi nie ma zastosowania we wstępnym leczeniu TTP. Przekonanie, że przetaczanie płytek krwi w TTP może wiązać się z występowaniem powikłań i gorszym rokowaniem, zostało ostatnio zakwestionowane.⁵

Pacjenta konsultowano hematologicznie i w trybie pilnym wykonano plazmaferezę. Zlecono badania mające na celu wyjaśnienie etiologii TTP.

4. Który z poniższych testów jest najmniej przydatny w wyjaśnieniu etiologii TTP?

a. Cytometria przepływowa

b. Badania serologiczne w kierunku HIV

c. Oznaczenie aktywności ADAMTS-13/miana przeciwciał przeciw ADAMTS-13

d. Oznaczenia przeciwciał anty-HCV

e. Analiza wyrzucić drugie t, powinno być: multimerów czynnika von Willebranda (vWF)

TTP może być związana z występowaniem hematologicznego procesu rozrostowego, a cytometria przepływowa jest uzasadniona w razie podejrzenia białaczki lub chłoniaka. Jeśli prawdopodobieństwo takiego rozpoznania jest wysokie, należy rozważyć wykonanie biopsji szpiku w celu jego wykluczenia bądź potwierdzenia. Opisywano związek pomiędzy obecnością ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) i występowaniem TTP, przy czym konieczna jest tutaj uważna ocena kliniczna pod kątem innych schorzeń, które mogą naśladować TTP u chorego z zakażeniem HIV.⁶ Można do nich zaliczyć m.in. zakażenia związane z HIV, nowotwory złośliwe oraz złośliwe nadciśnienie tętnicze w przebiegu nefropatii związanej z HIV.⁶ ADAMTS-13 (a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin-type 1 motif, member 13) jest metaloproteinazą, którą uważa się za enzym rozkładający kompleksy vWF.⁷ vWF bierze udział w adhezji płytek krwi w miejscu uszkodzenia naczynia krwionośnego. Niedobór ADAMTS-13 może wynikać z wrodzonej mutacji (zespół Upshawa-Schulmana spotykany u dzieci) lub z obecności przeciwciał przeciw ADAMTS-13, które upośledzają jego funkcję enzymatyczną (sytuacja częstsza u dorosłych z TPP). W obu przypadkach vWF nie jest rozkładany w mikrokrążeniu i tworzy ogromne i niezwykle aktywne kompleksy, co skutkuje zależną od vWF agregacją płytek i w rezultacie zakrzepicą w małych naczyniach krwionośnych.⁷ Biorąc pod uwagę podwyższoną aktywność AspAT, celowe wydaje się również badanie serologiczne w kierunku obecności przeciwciał anty-HCV, zwłaszcza że obecność takich przeciwciał może być związana z nabytą formą TTP.⁸ Analiza multimerów vWF jest użyteczna w diagnostyce choroby von Willebranda, ale nie ma zastosowania w określaniu etiologii TTP.

Pacjent pozostał w szpitalu, gdzie codziennie wykonywano u niego zabiegi plazmaferezy z zastosowaniem świeżo mrożonego osocza. Obserwowano poprawę kliniczną, która szła w parze z poprawą aktywności LDH, stężenia kreatyniny oraz liczby płytek krwi. Aktywność ADAMTS-13 była mniejsza niż 5%, a miano przeciwciał anty-ADAMTS-13 było wysokie. W cytometrii przepływowej nie wykazano obecności komórek nowotworowych; podobnie ujemne były oznaczenia w kierunku HIV, HBV i HCV. Siódmego dnia leczenia liczba płytek krwi zaczęła się obniżać, wzrosła aktywność LDH i stężenie kreatyniny w surowicy; rozpoczęto terapię wysoką dawką glikokortykosteroidów. Następnie u opisywanego chorego pojawił się nawracający ból głowy okolicy czołowej, przejściowe zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz gorączka 39,2 °C. W wykonanej w trybie pilnym tomografii komputerowej głowy nie stwierdzono krwawienia wewnątrzczaszkowego czy cech udaru niedokrwiennego mózgu. Rozpoczęto empiryczne leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Zlecone w kolejnych dniach posiewy krwi i moczu okazały się jałowe, a zdjęcie RTG klatki piersiowej nie ujawniło zmian zapalnych – stan kliniczny pacjenta nie uległ jednak istotnej poprawie.