78-letni mężczyzna zgłosił się z powodu utrzymującego się od 6 godzin stałego, ostrego, niepromieniującego zamostkowego bólu w klatce piersiowej. Pacjent ocenił jego nasilenie na 5 punktów w skali 10-punktowej. Negował występowanie wcześniej dyskomfortu w klatce piersiowej. Opisywany ból był poprzedzony jednodniowym bólem w nadbrzuszu oraz epizodami nudności i wymiotów bez domieszki krwi. Pacjent określił ból w nadbrzuszu jako stały, ostry i opasujący, zauważając również, że nasilał się po jedzeniu. Szczegółowy wywiad w kierunku innych dolegliwości był ujemny. Przed wystąpieniem dolegliwości, z powodu których zgłosił się do lekarza, pacjent ćwiczył codziennie, biegając na ruchomej bieżni.

W wywiadzie odnotowano cukrzycę kontrolowaną dietą, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię i olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Pacjent zgłaszał także, iż w przeszłości palił tytoń. Negował występowanie przedwczesnej choroby wieńcowej w rodzinie. Obecnie przyjmuje amlodypinę, atenolol, hydrochlorotiazyd, lizynopryl, prawastatynę oraz kwas acetylosalicylowy.

Wartości parametrów życiowych były następujące: ciśnienie tętnicze – 158/77 mmHg, tętno – 78/min, temperatura ciała – 36,1°C, częstość oddechów – 16/min, saturacja krwi tętniczej podczas oddychania tlenem podawanym z prędkością przepływu 2 l/min – 95%. Pacjent był w dobrym stanie ogólnym, a badanie układu krążenia, płuc, brzucha, układu mięśniowo-szkieletowego, układu nerwowego i skóry nie wykazało istotnych nieprawidłowości. Analiza zapisu obrazu elektrokardiograficznego (EKG) ujawniła nowe nieprawidłowości, które nie były uprzednio widoczne w EKG (ryc.).

Rycina. Elektrokardiogram przy przyjęciu do szpitala

Na zdjęciu RTG klatki piersiowej stwierdzono niedodmę u podstawy lewego płuca.

1. Które z poniższych rozpoznań stanowi najbardziej prawdopodobną przyczynę objawów występujących u pacjenta?

a. Zatorowość płucna

b. Zapalenie płuc

c. Pęknięcie przełyku

d. Rozwarstwienie aorty

e. Ostry zespół wieńcowy

Zatorowość płucna może być przyczyną dyskomfortu w klatce piersiowej, ale jest raczej mało prawdopodobna u tego pacjenta. Jest on stabilny hemodynamicznie, nie ma duszności i prawdopodobieństwo występowania tej choroby jest małe (0 punktów w skali Wellsa¹). Mimo że zapalenie płuc może przebiegać z objawami dyskomfortu w jamie brzusznej, to brak gorączki, kaszlu i nacieków na zdjęciu RTG klatki piersiowej sprawia, że to rozpoznanie jest bardzo mało prawdopodobne. Pęknięcie przełyku występuje typowo po jego instrumentacji lub silnych wymiotach i zazwyczaj wywołuje ból w klatce piersiowej, a na zdjęciu RTG może być widoczna odma śródpiersia. U naszego pacjenta nie ma takich danych w wywiadzie ani też nie stwierdzono nieprawidłowości na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Rozwarstwienie aorty może być przyczyną rozdzierającego bólu w klatce piersiowej i jamie brzusznej, a także nieprawidłowości w zakresie parametrów życiowych, asymetrii tętna oraz niekiedy nowego szmeru niedomykalności zastawki aortalnej. U tego pacjenta nie występowały czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty, takie jak choroba tkanki łącznej, tętniak aorty w wywiadzie lub dwupłatkowa zastawka aortalna. W badaniu obejmującym pacjentów zgłaszających się z powodu bólu w klatce piersiowej stwierdzono zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego, jeżeli występowały nudności lub wymioty.² Biorąc pod uwagę dane z wywiadu i zmiany w EKG, obraz kliniczny u tego pacjenta odpowiada ostremu zespołowi wieńcowemu.

Pacjent otrzymał 324 mg kwasu acetylosalicylowego w postaci tabletki do żucia oraz nitroglicerynę podjęzykowo. Początkowe stężenie troponin wynosiło 0,018 ng/ml (norma: <0,01 ng/ml). Podano dożylnie heparynę niefrakcjonowaną i nitroglicerynę oraz doustnie metoprolol, a następnie przeniesiono chorego do naszego ośrodka w celu dalszego leczenia.

W chwili oceny pacjenta w naszym ośrodku ból w klatce był mniej nasilony. W badaniu przedmiotowym stwierdzono minimalną rozlaną bolesność uciskową brzucha, bez objawu Blumberga i obrony mięśniowej, z prawidłową perystaltyką. W kontrolnym EKG nie stwierdzono istotnych zmian. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasie podano wartości referencyjne): stężenie troponiny 0,02 ng/ml (<0,01 ng/ml), liczba leukocytów – 18,0 × 10³/μl (3,5-10,5 × 10³/μl), liczba granulocytów obojętnochłonnych – 16,8 × 10³/μl (1,7-7,0 × 10³/μl), stężenie glukozy we krwi (pomiar przygodny) 190 mg/dl (70-140 mg/dl).

2. Który sposób leczenia jest najwłaściwszy u tego pacjenta?

a. Zastąpienie heparyny niefrakcjonowanej heparyną drobnocząsteczkową

b. Dożylne podanie morfiny

c. Doustne podanie nasycającej dawki klopidogrelu