c. Pacjent powinien powstrzymać się od palenia papierosów, ponieważ zwiększa ono ryzyko występowania zaostrzeń choroby

d. Pacjent powinien regularnie przyjmować niesteroidowe leki przeciwzapalne, ponieważ zapobiegają one zaostrzeniom choroby

e. Ta swoista postać zapalnej choroby jelit nie zwiększa ryzyka rozwoju raka okrężnicy

U około 25% osób dotkniętych chorobą zapalną jelit występują objawy pozajelitowe.¹⁰ Obejmują one zmiany stawowe (np. zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), oczne (np. zapalenie tęczówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka), skórne (np. rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry) oraz zmiany w obrębie dróg żółciowych (np. pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych). Nasilenie objawów pozajelitowych często koreluje z aktywnością samej choroby, z wyjątkiem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Przebieg kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna jest indywidualnie zróżnicowany, ale najczęściej epizody zaostrzenia objawów występują na przemian z okresami remisji. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna oraz nasila objawy choroby. Należy zatem zalecić chorym zaprzestanie palenia tytoniu. Powinno się ich również przestrzec przed przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które mogą przyspieszyć pojawianie się zaostrzeń. Chorzy ze znacznie nasilonymi zmianami w obrębie jelita grubego w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna są obciążeni zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworu jelita grubego w ciągu 8-10 lat, dlatego wskazana jest obserwacja w tym kierunku.

Ze względu na stwierdzone zmiany, w tym zwężenie okrężnicy, pacjenta skonsultowano chirurgicznie. Następnie wykonano operację naprawczą z powodu przetoki okrężniczo-pęcherzowej wraz z wycięciem końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej oraz wytworzeniem zespolenia krętniczo-okrężniczego. Po operacji objawy całkowicie ustąpiły i po tygodniu pacjenta wypisano ze szpitala. Rozpoczęto także leczenie farmakologiczne mające na celu utrzymanie choroby Leśniowskiego-Crohna w remisji.

Omówienie

U mężczyzn zakażenia układu moczowego występują rzadko – w populacji w wieku 21-50 lat chorobowość wynosi 5-8 przypadków na 10 tys. rocznie.⁴ Wśród młodych kobiet częstość występowania ZUM jest 30-krotnie większa. Na rzadsze występowanie tych zakażeń u mężczyzn wpływają: dłuższa cewka moczowa, przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny gruczołu krokowego oraz rzadsze kolonizowanie przez bakterie okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Z tego powodu przyjęto, że wszelkie przypadki ZUM u mężczyzn uznaje się za powikłane i wymagające przeprowadzenia badań w celu ustalenia ich przyczyny i czynników do nich predysponujących. Nawracające ZUM u mężczyzn są wskazaniem do przeprowadzenia co najmniej oceny urologicznej, ponieważ przyczyną mogą być zmiany w układzie moczowo-płciowym.^4,11 Wskazana jest również ocena w kierunku współistnienia zaburzeń upośledzających czynność układu immunologicznego mogących zwiększać ryzyko rozwoju zakażenia (np. cukrzycy, zakażenia HIV, nowotworów układu krwiotwórczego, przyjmowania glikokortykosteroidów).

Do wystąpienia ZUM może predysponować wiele czynników. Utrudnienie odpływu moczu (np. przez łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamienie moczowe, zwężenia pourazowe, nowotwory złośliwe) powoduje jego zastój i zwiększone ryzyko zakażenia. Instrumentalne zabiegi na drogach moczowych wykonywane z wielu powodów (np. w celu oceny mikcji, w trakcie pobytu w szpitalu) to kolejny czynnik ryzyka niezależny od płci. U 25% hospitalizowanych pacjentów w jakimś momencie ich pobytu w szpitalu wprowadza się cewnik do pęcherza moczowego. U jednej czwartej z nich rozwija się ZUM. Jak zawsze u pacjentów z nawracającymi zakażeniami należy rozważyć, czy jego przyczyną nie jest stan immunosupresji.^1,3,4 Trzeba też wziąć pod uwagę możliwość istnienia przetoki między przewodem pokarmowym a układem moczowym, powstałej w przebiegu owrzodzenia nowotworowego, zapalenia uchyłków czy też choroby Leśniowskiego-Crohna.

Możliwość występowania choroby Leśniowskiego-Crohna należy uwzględnić u osób, u których nie stwierdzono innej przyczyny nawracających ZUM. W tej grupie zakażenia są najczęściej następstwem bezpośredniego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego z przylegającej pętli jelita. Poza typowymi objawami ZUM (takimi jak dyzuria, częstomocz, parcia naglące) chorzy ci często zgłaszają występowanie pęcherzyków powietrza w moczu (pneumaturia), a czasem również pojawianie się cząstek kału w moczu (fekaluria).¹² Mogą to być pierwsze objawy choroby Leśniowskiego-Crohna u poza tym zdrowej osoby dorosłej.

Objawy kliniczne ZUM występujące u mężczyzn są podobne do obserwowanych u kobiet i obejmują dyzurię, częstomocz i parcia naglące. U mężczyzn wartość predykcyjna dodatnia tych objawów wynosi dla ZUM 75%.^1,3 Ból nad spojeniem łonowym sugeruje zapalenie pęcherza moczowego, a ból w okolicy lędźwiowej odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jeśli występują inne objawy, należy rozważyć inne etiologie, np. biaława wydzielina i pieczenie cewki moczowej mogą świadczyć o rzeżączkowym zapaleniu cewki, ból krocza i mętny mocz wskazują na ostre zapaleniu gruczołu krokowego, a wydalanie powietrza bądź kału z moczem – na przetokę między jelitem cienkim lub okrężnicą a pęcherzem moczowym.

Wstępna ocena polega na wykonaniu badania moczu z oceną mikroskopową, najlepiej z próbki pobranej ze środkowego strumienia. Stwierdzenie obecności bakterii po zastosowaniu barwienia metodą Grama pozwala na rozpoznanie zakażenia z czułością sięgającą 90% i swoistością 80%.¹ Trzeba jednak dodać, że niewykrycie wybarwionych bakterii, zwłaszcza w moczu nieodwirowanym, nie wyklucza ZUM. Czułość i swoistość badania nieodwirowanego moczu wynoszą odpowiednio 94% i 90% w przypadku stwierdzenia 10⁵ CFU/ml (CFU – colony-forming units, jednostki tworzące kolonię).¹³ Wyjątkowo przydatna jest ocena nasilenia ropomoczu. Jeśli w badanym moczu stwierdzono leukocyty w liczbie przekraczającej 10/μl czułość sięga 85-90%. Badanie moczu testem paskowym (dipstick) (np. wykrywające esterazy leukocytów, azotyny) jest swoiste, ale nie jest czułe w rozpoznawaniu ZUM. Standardową metodą rozpoznawania zakażenia jest posiew moczu z antybiogramem. Kontrowersyjne jest jednak to, od jakiego poziom CFU/ml przyjąć, że bakteriuria jest znamienna i pozwala na rozpoznanie ZUM u mężczyzny. Niektórzy autorzy opowiadają się za leczeniem każdego mężczyzny z bakteriurią, niezależnie od liczby drobnoustrojów, inni zalecają leczenie, w przypadku bakteriurii >10⁴ CFU/ml, jeszcze inni przy bakteriurii >10⁵ CFU/ml (w moczu odwirowanym lub nieodwirowanym). Uwzględniając przypuszczalne czynniki sprzyjające, u chorych z nawracającymi ZUM należy przeprowadzić odpowiednią ocenę urologiczną, przekrojowe badania obrazujące narządy oraz badania w kierunku nabytych lub wrodzonych zaburzeń układu odpornościowego (takich jak niedobór immunoglobulin, chłoniak, cukrzyca, zakażenie HIV).

Zalecenia dotyczące leczenia opierają się głównie na badaniach przeprowadzonych z udziałem kobiet, dzieci lub osób w podeszłym wieku, brakuje bowiem piśmiennictwa poświęconego ZUM u młodych mężczyzn. W tej grupie decyzje dotyczące leczenia bywają trudne, głównie dlatego, że objawom ZUM nie zawsze towarzyszą zmiany w badaniu ogólnym moczu lub wymagana do rozpoznania liczba CFU w posiewie moczu. Jeśli to możliwe, o wyborze leków powinno się decydować w oparciu o wyniki hodowli drobnoustrojów chorobotwórczych i ich wrażliwości. W zakażeniach bez dalszych powikłań jako leczenie I rzutu stosuje sie kotrimoksazol lub fluorochinolon. Leczenie to trwa zwykle 7-10 dni, czasem jednak musi być dłuższe, np. jeśli doszło do zajęcia gruczołu krokowego lub wyhodowano drobnoustrój wymagający agresywniejszej terapii.^2,4

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. e, 3. c, 4. b, 5. c