a. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

b. Chłoniak

c. Choroba Leśniowskiego-Crohna

d. Choroba Behçeta

e. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest mało prawdopodobne z uwagi na nawracający charakter objawów. Niedożywienie i utrata masy ciała sugerują chorobę przewlekłą i mogą przemawiać za chłoniakiem, przeciw takiemu rozpoznaniu świadczy jednak niewystępowanie powiększenia węzłów chłonnych i limfocytozy. Najwięcej zachorowań na chorobę Leśniowskiego-Crohna obserwuje się w dwóch grupach wiekowych, pierwszy szczyt zachorowań przypada na populację w wieku 15-30 lat, co odpowiada obrazowi klinicznemu w omawianym przypadku. Występujące u pacjenta objawy, takie jak nawracający ból brzucha, nudności, wymioty i utrata masy ciała oraz uwidocznione w tomografii komputerowej pogrubienie ściany jelita krętego i cechy przetoki jelitowo-pęcherzowej, mogą być związane z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Niektóre z wymienionych objawów występują również w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ale ustalenie takiego rozpoznania jest mało prawdopodobne, ponieważ choroba ta nie zajmuje jelita cienkiego, powoduje zmiany ograniczone do błony śluzowej i nie prowadzi do powstawania przetok jelitowych. Choroba Behçeta jest zapaleniem naczyń ujawniającym się zwykle nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej i narządów płciowych, jej rozpoznanie jest mało prawdopodobne, nie stwierdzono bowiem objawów ocznych lub stawowych, występujących typowo w jej przebiegu. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem u młodego mężczyzny, u którego udowodniono pogrubienie ściany końcowego odcinka jelita krętego oraz występowanie przetoki jelitowo-pęcherzowej, jest choroba Leśniowskiego-Crohna.

Po pobraniu materiału na posiew krwi u pacjenta rozpoczęto leczenie lewofloksacyną z metronidazolem, aby objąć zakresem działania jelitowe drobnoustroje chorobotwórcze wywołujące ZUM, będące powikłaniem przetoki jelitowo-pęcherzowej. Mogą to być bakterie Gram(-), takie jak E. coli, szczepy Klebsiella i Proteus, a także bakterie beztlenowe, w tym szczepy Pseudomonas i Clostridium.

4. Które z następujących badań najlepiej wykonać, by potwierdzić rozpoznanie?

a. Cystoskopię

b. Kolonoskopię

c. Ezofagogastroduodenoskopię

d. Endoskopię kapsułkową

e. Dalsze badania nie są konieczne, należy rozpocząć leczenie

Cystoskopia pozwoli na uwidocznienie otworu przetoki, mało prawdopodobne jednak, by dostarczyła dodatkowych informacji diagnostycznych. Kolonoskopia może być przydatna w ocenie aktywności, rozległości i nasilenia przebiegu choroby. W trakcie tego badania można też pobrać wycinki ściany jelita, których ocena umożliwi histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania. Choroba Leśniowskiego-Crohna zajmuje czasem górny odcinek przewodu pokarmowego, u omawianego pacjenta nie występowały jednak objawy sugerujące taką możliwość, wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego byłoby zatem mało przydatne. Wydaje się mało prawdopodobne, aby endoskopia kapsułkowa przyniosła informacje uzupełniające wyniki enterografii. U chorego z czynnym zapaleniem jelita cienkiego i objawami upośledzenia jego drożności (takimi jak ból brzucha, nudności i wymioty) istnieje ponadto ryzyko, że kapsułka utkwi w jelicie ponad obszarem objętym procesem zapalnym. U pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna często konieczne jest zastosowanie leków immunosupresyjnych, dlatego przed rozpoczęciem leczenia rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych należy potwierdzić oceną histopatologiczną wycinków tkankowych pobranych podczas biopsji i wykluczyć atypowe zakażenie i nowotwór złośliwy.

W kolonoskopii uwidoczniono zwężenie w okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy z towarzyszącym obrzękiem błony śluzowej, owrzodzeniem i obecnością guzków. W tej okolicy znajdował się również otwór przetoki. W bioptatach stwierdzono czynne przewlekłe zapalenie jelita grubego oraz polipy zapalne. Wyniki barwienia w kierunku wirusa cytomegalii i prątków kwasoodpornych były ujemne.

5. Które z następujących stwierdzeń dotyczących choroby występującej u pacjenta jest prawdziwe?

a. Poza jelitem choroba ta nie zajmuje innych narządów

b. Przebycie tej choroby zapewni pacjentowi trwałą odporność