26-letni student zgłosił się do lekarza z powodu trwającego od tygodnia ciągłego, pulsującego bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Ból nasilał się po jedzeniu i towarzyszyły mu wymioty treścią żółciową. W ostatnim półroczu miewał podobne bóle brzucha, były one jednak mniej nasilone i ustępowały samoistnie. Chory nie zgłaszał występowania gorączki ani dreszczy, natomiast w ciągu ostatnich 6 miesięcy stracił na wadze 4,5 kg. W tym czasie dwukrotnie stosowano u niego antybiotykoterapię z powodu epizodów zakażenia układu moczowego (ZUM), rozpoznanego na podstawie dyzurii i obecności pęcherzyków powietrza w moczu. Nigdy nie wykonano u niego posiewu moczu.

1. Które z poniższych twierdzeń dotyczących ogólnie zakażeń układu moczowego lub postępowania u opisanego pacjenta jest właściwe?

a. Częstość występowania ZUM u mężczyzn <50. r.ż. wynosi 100 na 10 tys. rocznie

b. Wykonanie posiewu moczu nie było koniecznie przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

c. Czas trwania antybiotykoterapii u tego pacjenta powinien wynosić 3 dni

d. Dyzuria jest rzadkim objawem u mężczyzn z ZUM

e. Najbardziej prawdopodobną przyczyną ZUM u omawianego pacjenta było zakażenie pałeczką okrężnicy (Escherichia coli)

U mężczyzn zakażenia układu moczowego zdarzają się rzadko, ponieważ cewka moczowa jest u nich dłuższa niż u kobiet, wydzielina gruczołu krokowego ma właściwości przeciwbakteryjne, i rzadziej dochodzi do kolonizacji przez drobnoustroje okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Częstość występowania ZUM wśród mężczyzn <50. r.ż. wynosi około 5-8 przypadków na 10 tys. na rok, ale z wiekiem się zwiększa. Zachorowalność na ZUM w ciągu całego życia oszacowano na 13-14 tys./100 tys. dorosłych mężczyzn.¹ U kobiet większość pozaszpitalnych ZUM można leczyć antybiotykiem dobranym empirycznie bez konieczności wykonywania przedtem posiewu moczu, ale u mężczyzn z podejrzeniem ZUM zawsze należy wykonać posiew moczu. W celu zwalczenia niepowikłanego ZUM (np. zapalenia pęcherza moczowego u kobiet) można zastosować antybiotyk przez 3 dni,² u mężczyzn jednak każde ZUM należy uznać za powikłane i wymagające 7-dniowej antybiotykoterapii. Najczęstszym objawem ZUM, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, jest dyzuria.^1,3,4 Większość ZUM rozwija się w następstwie zakażenia drobnoustrojami Gram(-) pochodzącymi z jelita grubego i kolonizującymi skórę w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej. U osób obojga płci najczęstszym czynnikiem etiologicznym ZUM jest pałeczka okrężnicy (E. coli).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono bladość powłok skórnych i niedożywienie. Węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe były niewyczuwalne. Brzuch był zapadnięty, wyraźnie tkliwy w prawym dolnym kwadrancie, bez objawów otrzewnowych. W prawym dolnym kwadrancie stwierdzono obecność wyczuwalnej palpacyjnie masy. W okolicy kąta żebrowo-kręgosłupowego nie stwierdzono bolesności. Podczas osłuchiwania jamy brzusznej perystaltyka jelit była prawidłowa. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące (zakres referencyjnych wartości prawidłowych podano w nawiasach): stężenie hemoglobiny 11,9 g/dl (13,5-17,5 g/dl), średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) 78,3 fl (81,2-95,1 fl), liczba krwinek białych (WBC) 15,9 × 10³/μl (3,5-10,5 × 10³/μl), w tym 85% granulocytów obojętnochłonnych, stężenie kreatyniny 1,1 mg/dl (0,9-1,4 mg/dl). W badaniu osadu moczu stwierdzono 21-30 leukocytów wpw. i 3-10 erytrocytów wpw., brak wałeczków i liczne bakterie. W pobranej w warunkach jałowych próbce moczu ze środkowego strumienia nie uzyskano wzrostu bakterii.

2. Który z wymienionych czynników nie zwiększałby ryzyka występowania nawrotowych ZUM u tego chorego?

a. Współistniejąca cukrzyca

b. Wykonanie cystoskopii

c. Łagodny rozrost gruczołu krokowego

d. Przetoka okrężniczo-pęcherzowa

e. Palenie tytoniu

Występowanie ZUM u mężczyzny, zwłaszcza nawracających, nakazuje poszukiwanie sprzyjających im nieprawidłowości strukturalnych, takich jak powiększenie gruczołu krokowego, występowanie przetoki okrężniczo-pęcherzowej w przebiegu nowotworu okrężnicy lub choroby zapalnej jelit oraz wady wrodzone układu moczowo-płciowego. Przyczyną rozwoju ZUM zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet może być wykonywanie zabiegów instrumentalnych na drogach moczowych (np. cystoskopii lub cewnikowania). Nawrotom ZUM u mężczyzn sprzyja również upośledzenie czynności układu odpornościowego (np. w przebiegu cukrzycy, zakażenia HIV). Zwiększone ryzyko nawrotów ZUM występuje również u nieobrzezanych mężczyzn nieprzestrzegających zasad higieny oraz mężczyzn odbywających stosunki płciowe bez zabezpieczenia.^1,3 Palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworów układu moczowo-płciowego, ale nie zwiększa zagrożenia wystąpieniem ZUM. Poszukując przyczyny ZUM, warto zwrócić uwagę na jego lokalizację. Zakażenie górnych dróg moczowych (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) jest na ogół spowodowane utrudnieniem odpływu moczu przez kamień lub nowotwór. Natomiast zakażenia dolnych dróg moczowych (np. zapalenia pęcherza moczowego lub cewki moczowej) są często skutkiem zakażenia przenoszonego drogą płciową. Drobnoustroje wywołujące ZUM często wskazują na prawdopodobne czynniki sprzyjające. U chorych z anatomicznym utrudnieniem odpływu moczu często występują zakażenia powodowane przez bakterie Gram(-), takie jak pałeczka okrężnicy (E. coli), pałeczka zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae), odmieniec dziwaczny (Proteus mirabilis) lub pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).^5-7 Z jednego badania wynika, że u około 24% chorych na kamicę moczową współistnieje zakażenie bakteriami rozkładającymi ureazę.⁸ Z kolei zakażenia takimi drobnoustrojami, jak Chlamydia trachomatis, dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae), Ureaplasma urealyticum lub rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis,) są zwykle przenoszone drogą płciową.^5-7 Zakażenia drożdżami (np. z rodzaju Candida) mogą wskazywać na upośledzenie czynności układu odpornościowego występujące m.in. w przebiegu cukrzycy lub glikokortykosteroidoterapii.^5-7 Cewnikowanie dróg moczowych sprzyja zakażeniom przede wszystkim drobnoustrojami opornymi, w tym szczepami Pseudomonas i rzadkimi bakteriami Gram(-).⁹

U omawianego pacjenta tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy uwidoczniła pogrubienie ściany kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego oraz zwłóknienia zapalne w przylegającej wewnątrzotrzewnowej tkance tłuszczowej. Stwierdzono też przetokę między pętlą końcowego odcinka jelita krętego a szczytem pęcherza moczowego.

3. Które z następujących rozpoznań jest najbardziej prawdopodobne u omawianego pacjenta?