35-letnia kobieta zgłosiła się do poradni z powodu występujących od 2 tygodni epizodów kołatania serca, które zaczynały się nagle i trwały od 1 do 2 godzin, po czym powoli ustępowały. Pacjentka nie skarżyła się na bóle w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, a podobne objawy nie występowały u niej w przeszłości.

Wywiad ogólny, z uwzględnieniem zaburzeń zdrowia psychicznego, był ujemny. Pacjentka przyjmowała jedynie tabletki antykoncepcyjne (od 21. r.ż.). Obecnie zażywa 3 mg drospirenonu i 0,02 mg etynyloestradiolu. Pacjentka pali 1 paczkę papierosów dziennie od 18. r.ż. Negowała nadużywanie alkoholu i zażywanie psychoaktywnych substancji uzależniających.

Przeprowadzono badanie przedmiotowe pacjentki. Kobieta była w dobrym stanie ogólnym. Parametry życiowe: temperatura ciała 36,8˚C; ciśnienie tętnicze 135/95 mmHg; czynność serca miarowa, częstość 102/min; częstość oddechów 18/min; saturacja krwi tętniczej O₂ 91% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym. Badanie układu krążenia ujawniło tachykardię, ale nie wykazało obecności szmerów ani trzeciego lub czwartego tonu serca, a żyły szyjne nie były nadmiernie wypełnione. Badanie układu oddechowego nie ujawniło dodatkowych szmerów oddechowych ani obecności płynu w opłucnej. Pacjentka nie miała wola, wyczuwalnych w badaniu palpacyjnym guzków tarczycy ani asymetrii szyi. Badanie skóry, oczu, badanie neurologiczne i tętnic obwodowych nie wskazywało na odchylenia od normy.

1. Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną kołatania serca u tej pacjentki?

a. Nadczynność tarczycy

b. Niedokrwistość

c. Zaburzenia lękowe

d. Nikotynizm

e. Arytmia

W nadczynności tarczycy często występują objawy ze strony serca. Najczęstszymi z nich są przyspieszenie czynności serca, wysokie ciśnienie tętna i nadciśnienie tętnicze. Migotanie przedsionków, występujące u 10-20% osób z nadczynnością tarczycy, może być przyczyną kołatania serca.¹ Jednak brak objawów skórnych (nadmierna potliwość i ucieplenie skóry) i ocznych (wytrzeszcz, rzadkie mruganie) sprawia, że to rozpoznanie jest mniej prawdopodobne. W przypadku ciężkiej niedokrwistości kołatanie serca może być związane, w celu poprawy utlenowania tkanek, z przyspieszoną czynnością serca i zwiększoną objętością wyrzutową. Przy braku czynników ryzyka krwawienia to rozpoznanie jest rzadkie.

Zaburzenia psychiczne mogą często współwystępować z objawami somatycznymi takimi jak uczucie kołatania serca. W DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.) uczucie kołatania serca jest wymienione jako jeden z wielu objawów z układu krążenia sugerujących atak paniki. Jednak w retrospektywnym badaniu przeprowadzonym na 107 pacjentach doświadczających nawrotowej nadkomorowej tachykardii około 70% badanych spełniało także kryteria zaburzeń lękowych wg DSM IV.² Pomimo że zaburzenia lękowe są potencjalną przyczyną objawów, jakie były obserwowane u pacjentki, to za wcześnie na przyjęcie takiego rozpoznania jako jedynej przyczyny tłumaczącej te dolegliwości, szczególnie przy braku objawów towarzyszących i bez przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki. Substancje takie jak nikotyna, które zwiększają napięcie układu współczulnego albo zmniejszają napięcie nerwu błędnego, mogą być przyczyną kołatania serca, ale objawy zwykle nie mają nagłego początku i nawrotowego charakteru, jeśli substancje te są używane przez długi czas, jak u opisanej pacjentki.

Zaburzenia rytmu są częstą przyczyną odczuwania przez pacjenta kołatania serca. Etiologia może obejmować wiele zaburzeń, od niegroźnych przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych do groźniejszych komorowych zaburzeń rytmu. Biorąc pod uwagę nagły początek dolegliwości, ich przetrwały charakter i ujemny wywiad w kierunku zaburzeń psychicznych, najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości jest schorzenie układu krążenia.

W EKG stwierdzono tachykardię zatokową z częstością pracy serca 106/min. Holter EKG ujawnił wiele epizodów tachykardii zatokowej (częstość pracy serca 100-140/min) trwających od 1 do 2 godzin, co pokrywało się z uczuciem kołatania serca zgłaszanym przez pacjentkę. W czasie wizyty po 5 dniach pacjentka nadal skarżyła się na te same objawy. Parametry życiowe były następujące: temperatura ciała 36,7˚C; ciśnienie tętnicze 130/80 mmHg; częstość pracy serca 112/min; częstość oddechów 30/min, saturacja krwi tętniczej O₂ 89% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym. Badanie przedmiotowe ujawniło tachykardię i tachypnoe bez zaangażowania dodatkowych mięśni oddechowych; poza tym w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono innych odchyleń od normy. Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie ujawniło nieprawidłowości.

Badania laboratoryjne (w nawiasach podano zakresy wartości referencyjnych): hemoglobina 13,3 g/dl (12,0-15,5 g/dl), TSH 1,4 mj./l (0,3-5,0 mj./l).

2. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tachykardii zatokowej u tej pacjentki?

a. Przewlekła nienapadowa tachykardia zatokowa

b. Zaburzenia lękowe

c. Zatorowość płucna (PE)

d. Pheochromocytoma

e. Zespół ortostatycznej tachykardii po pionizacji