a. Ocena aktywności białka C

b. Badanie w kierunku wykrycia mutacji Leiden czynnika V

c. Badanie w kierunku przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG i IgM

d. Badanie w kierunku wykrycia mutacji G20210A w genie protrombiny

e. Oznaczenie całkowitego stężenia homocysteiny

Białko C jest naturalnym, zależnym od witaminy K antykoagulantem. Jego brak prowadzi do stanu nadkrzepliwości, któremu może towarzyszyć martwica skóry związana z podaniem warfaryny. Ocena aktywności białka C nie może być właściwie zinterpretowana u osób zażywających warfarynę i u cierpiących na choroby wątroby, ponieważ w obu tych sytuacjach dochodzi do zmniejszenia produkcji białka C. Aktywność białka C może jednak być zmierzona równocześnie z aktywnością czynnika VII, który ma zbliżony czas półtrwania. Jeśli aktywność obu tych czynników jest w jednakowym stopniu zmniejszona, obniżenie aktywności białka C należy przypisać warfarynie. Jeśli aktywność białka C jest nieproporcjonalnie mniejsza, nie można wykluczyć niedoboru wynikającego z defektu genetycznego. Badanie samej aktywności białka C jest najmniej pomocne w opisanym przypadku.

Obecność czynnika V Leiden jest najczęstszym genetycznie uwarunkowanym elementem ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i wykrywa się ją u ok. 20% pacjentów z pierwszym epizodem ŻCHZZ.⁷ Mutacja punktowa w genie czynnika V (czynnik V Leiden) powoduje brak inaktywacji czynnika przez aktywowane białko C i prowadzi do zakrzepicy. Warfaryna nie wpływa na wynik PCR w kierunku mutacji czynnika V Leiden. Zespół antyfosfolipidowy definiowany jest jako obecność przynajmniej jednego rodzaju przeciwciał antyfosfolipidowych przy współistniejącej zakrzepicy tętniczej lub żylnej, małopłytkowości lub nawracających poronieniach. Przeciwciała antykardiolipinowe lub przeciwko β₂-glikoproteinie I mogą być obecne u chorych z zespołem antyfosfolipidowym, a na ich obecność nie ma wpływu ostra zakrzepica, warfaryna ani LMWH. Stan nadkrzepliwości może wystąpić także jako wynik zamiany pojedynczego nukleotydu w genie protrombiny, co skutkuje zwiększeniem jej stężenia. Warfaryna nie wpływa na wynik badania mutacji genu dla protrombiny metodą PCR. Zwiększone stężenie homocysteiny podwyższa (względne ryzyko 2,5) ryzyko zakrzepicy tętniczej i żylnej i jest obecne u ok. 20% pacjentów z pierwszym epizodem choroby zakrzepowo-zatorowej.⁷ Hiperhomocysteinemia jest chorobą dziedziczną, ale może również występować przy niedoborach pokarmowych, niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy czy stosowaniu doustnej antykoncepcji. Warfaryna nie wpływa na wyniki testów w kierunku hiperhomocysteinemii.

Przyczyną zatorowości płucnej u opisanej pacjentki było najprawdopodobniej stosowanie doustnej antykoncepcji połączone z paleniem tytoniu. Pacjentka nie wiedziała o zwiększonym ryzyku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanym z jednoczesnym stosowaniem doustnej antykoncepcji i paleniem papierosów. Poinformowana o tych czynnikach ryzyka zgodziła się na rzucenie palenia, jednak odmówiła stosowania alternatywnych metod zapobiegania ciąży i wyraziła chęć dalszego stosowania doustnej antykoncepcji. W czasie stosowania warfaryny takie postępowanie będzie słuszne ze względu na jej teratogenność, a po zakończeniu leczenia należy rozważyć zmianę rodzaju antykoncepcji.

Pacjentkę skutecznie przestawiono na stosowanie samej warfaryny. Podczas wizyty kontrolnej po 3 miesiącach stwierdziła, że ustąpiło uczucie kołatania serca. Warfaryna została odstawiona. Pacjentka odmówiła stosowania alternatywnych metod antykoncepcji.

5. Który z wymienionych doustnych środków antykoncepcyjnych jest najbardziej odpowiedni w długotrwałym stosowaniu u tej pacjentki?

a. Noretysteron (1 mg) i mestranol (0,05 mg)

b. Lewonorgestrel (0,1 mg) i etynyloestradiol (0,02 mg)

c. Drospirenon (3 mg) i etynyloestradiol (0,02 mg)

d. Noretysteron (0,5 mg) i etynyloestradiol (0,035 mg)

e. Noretysteron (0,35 mg)

Mestranol, eter 3-metylowy etynyloestradiolu, jest stosowany w złożonych preparatach antykoncepcyjnych pierwszej generacji (estrogen-progestagen). Zarówno dawka estrogenu, jak i rodzaj progestagenu mają związek z częstością występowania ŻChZZ. Jednakże bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania tabletek antykoncepcyjnych zawierających estrogen (np. mestranol lub etynyloestradiol) są: przebyty epizod zakrzepowo-zatorowy, niewyjaśnione krwawienie maciczne, czynna choroba wątroby, guz estrogenozależny w wywiadzie. Tabletki zawierające mestranol są przeciwwskazane u pacjentki z chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadzie.

Lewonorgestrel jest progestagenem drugiej generacji stosowanym zarówno w złożonych tabletkach antykoncepcyjnych, jak i we wkładkach wewnątrzmacicznych. Z powodu zawartości etynyloestradiolu w złożonych tabletkach antykoncepcyjnych są one również przeciwwskazane u opisywanej pacjentki. Drospirenon jest pochodną spironolaktonu. Ma właściwości progestagenne, antymineralokortykoidowe i antyandrogenne. Z powodu tych dwóch ostatnich właściwości stosowanie tego leku jest związane z mniejszym zwiększeniem masy ciała i z mniejszym hirsutyzmem. Jednakże obecność w wymienionym skojarzeniu etynyloestradiolu wyklucza jego stosowanie u opisanej pacjentki.

Noretysteron jest progestagenem stosowanym w złożonych preparatach antykoncepcyjnych i w tabletkach antykoncepcyjnych zawierających tylko progestagen. Chociaż taka terapia nadal budzi wiele kontrowersji, to nie udowodniono, aby tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progestagen były niezależnym czynnikiem ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej.^8-11 Wobec tego stosowanie tabletek zawierających noretysteron bez etynyloestradiolu jest właściwą metodą antykoncepcji u tej pacjentki.