73-letni mężczyzna z cukrzycą typu 2, hiperlipidemią i otyłością zgłosił się na oddział ratunkowy ze skargami na powiększający się od 3 miesięcy obwód brzucha i towarzyszącą temu duszność. Zwrócił ponadto uwagę na dolegliwości bólowe brzucha, występujące w trakcie poruszania się. Nie występowały u niego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, bóle w klatce piersiowej i gorączka. Zaprzeczał także nadmiernemu spożywaniu alkoholu. Mężczyzna przyjmował amlodypinę, kwas acetylosalicylowy, glibenklamid oraz hydrochlorotiazyd.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono prawidłową temperaturę ciała, tętno 65/min, ciśnienie tętnicze krwi 150/70 mmHg oraz częstość oddechów 20/min. Badanie osłuchowe nie ujawniło obecności patologicznych szmerów nad sercem, nie stwierdzono również nadmiernego wypełnienia żył szyjnych. Osłuchowo nad płucami prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch nieco wzdęty, tkliwy przy głębszej palpacji, bez objawów obrony mięśniowej i objawu Blumberga. Stwierdzono również przesunięcie granicy stłumienia opukowego w pozycji leżącej na boku. Na skórze nie stwierdzono obecności zmian charakterystycznych dla przewlekłej choroby wątroby. Badanie węzłów chłonnych, tarczycy oraz układu ruchu również nie ujawniło obecności patologii. W badaniu elektrokardiograficznym uwidoczniono niespecyficzne zmiany załamka T, a skorygowany odstęp QT był wydłużony i wynosił 459 ms. Wynik RTG klatki piersiowej był prawidłowy.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono (zakresy normy podano w nawiasach): stężenie hemoglobiny 14,2 g/dl (13,5-17,5 g/dl), liczba leukocytów 5,2 × 10³/µl (3,5-10,5 × 10³/µl), liczba płytek krwi 63 × 10³/µl (150-450 × 10³/µl), stężenie kreatyniny 1,4 mg/dl (0,8-1,3 mg/dl), stężenie glukozy 199 mg/dl (70-140 mg/dl), aktywność aminotransferazy asparaginianowej 38 j./l (8-48 j./l), aktywność aminotransferazy alaninowej 24 j./l (7-55 j./l), stężenie bilirubiny całkowitej 0,4 mg/dl (0,1-1,0 mg/dl), aktywność fosfatazy alkalicznej 120 j./l (45-115 j./l).

1. Które z badań powinno zostać wykonane u tego pacjenta w pierwszej kolejności?

a) Oznaczenie stężenia α-fetoproteiny w surowicy

b) Badanie USG wątroby

c) Pomiar stężenia peptydu natriuretycznego typu B (BNP)

d) Wykonanie paracentezy

e) Wykonanie scyntygrafii wątroby i dróg żółciowych z użyciem kwasu iminodioctowego (HIDA), inaczej cholescyntygrafii

W przypadku tego pacjenta mamy do czynienia ze stosunkowo szybko narastającym wodobrzuszem oraz nagłym wystąpieniem dolegliwości bólowych brzucha. Zanim rozpoczniemy poszukiwanie przyczyny wodobrzusza, należy wykluczyć obecność schorzeń zagrażających życiu, w tym wypadku samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP – spontaneous bacterial peritonitis).¹

Chociaż podwyższone stężenie α-fetoproteiny (AFP) w surowicy związane jest z obecnością nowotworów złośliwych wątroby, jednak nie jest to badanie pilne na tym etapie diagnostyki.

Badanie ultrasonograficzne jest bardzo przydatne przy poszukiwaniu nieprawidłowości morfologicznych wątroby i dróg żółciowych, jednak nie możemy za jego pomocą wykluczyć obecności samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.

Stężenie peptydu natriuretycznego typu B (BNP – brain natriuretic peptide) jest podwyższone u osób z niewydolnością serca; u omawianego pacjenta nie stwierdzono cech niewydolności serca (np. wzrostu ciśnienia w żyłach szyjnych, obecności trzeciego tonu serca, trzeszczeń nad płucami). Oznaczenie BNP może być badaniem przydatnym w poszukiwaniu przyczyny wodobrzusza dopiero po rozpoczęciu leczenia ewentualnych ostrych schorzeń.

U chorego ze świeżym wodobrzuszem wykonanie paracentezy pozwala na wykluczenie obecności infekcji, a także pomaga ustalić przyczynę wodobrzusza.²

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje u 1,5-3% ambulatoryjnych pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem oraz aż do 10% hospitalizowanych pacjentów z wymienionymi schorzeniem.¹ Dzięki wczesnej diagnostyce śmiertelność z powodu bakteryjnego zapalenia otrzewnej zmniejszyła się z 90% do 20%, dlatego wykonane odpowiednio wcześnie badanie płynu puchlinowego jest badaniem ratującym życie.¹

Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych z użyciem kwasu iminodioctowego (HIDA – hepatobilary iminodiacetic acid), czyli cholescyntygrafia, pozwala na wykrycie patologii pęcherzyka i dróg żółciowych. Obecne u pacjenta objawy kliniczne nie wskazują na obecność schorzenia, które mogłoby być wykryte za pomocą cholescyntygrafii (np. ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforacji pęcherzyka lub dróg żółciowych).

Po wykonaniu diagnostycznego nakłucia jamy otrzewnowej uzyskano 2200 ml klarownego żółtego płynu. W badaniu płynu puchlinowego stwierdzono: stężenie białka całkowitego 1,3 g/dl, odsetek albumin 58%, liczba komórek jądrzastych 485/µl, w tym 6% granulocytów obojętnochłonnych. W płynie obecne były również komórki mezotelialne. Stężenie albumin w surowicy pacjenta wynosiło 3,1 g/dl (3,5-5,0 g/dl), a stężenie białka całkowitego 6,7 g/dl (6,3-7,9 g/dl).

2. Która z wymienionych przyczyn wodobrzusza jest najbardziej prawdopodobna w przypadku opisywanego pacjenta?

a) Zapalenie trzustki