Leczenie przyczyny nadczynności jest wskazane, gdy stężenie TSH jest niższe niż 0,1 mj.m./l.

U pacjentów >65. r.ż. z utrzymującą się subkliniczną nadczynnością tarczycy należy rozważyć leczenie w następujących przypadkach:48

  •  guzkowa choroba tarczycy (ze względu na dużą częstość przejścia w jawną nadczynność tarczycy)
  •  osteopenia lub osteoporoza (u kobiet)
  •  migotanie przedsionków
  •  współistniejące schorzenia kardiologiczne.

Przyczyny nadczynności tarczycy

Choroba Gravesa-Basedowa – choroba autoimmunologiczna, w której powstają przeciwciała skierowane przeciwko tkance tarczycy i enzymom tarczycy, aktywujące syntezę hormonów tarczycy. W Stanach Zjednoczonych chorują na nią ponad 3 mln osób. Rozpoznaje się ją w 60% przypadków nadczynności tarczycy.3 Zdarzają się remisje choroby, jednak częstość nawrotów jest wysoka i wynosi 60%.50 Nawrotom choroby sprzyjają następujące czynniki: palenie tytoniu, płeć męska, młody wiek, duże wole lub wole powiększające się w trakcie leczenia, podwyższone miano przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRab), obecność orbitopatii, znacznie podwyższone stężenia hormonów tarczycy i opóźnione włączenie leczenia.51

Wole guzkowe toksyczne, znane również jako choroba Plummera, jest przyczyną nadczynności tarczycy u 15-20% pacjentów. Występuje częściej u młodych pacjentów i na terenach, na których występuje niedobór jodu (np. Dania).52 Występuje również u pacjentów starszych z długo istniejącym wolem.

Toksyczny gruczolak (guzek autonomiczny) odpowiada za jedynie 3-5% przypadków nadczynności tarczycy.53 Stwierdza się go również częściej u młodych pacjentów i na terenach, na których występuje niedobór jodu. W scyntygrafii tarczycy stwierdza się obecność gorącego guzka z zablokowaną jodochwytnością w otaczającej tkance tarczycowej.

Podostre zapalenie tarczycy, zwane również chorobą de Quervaina, jest przyczyną nadczynności tarczycy w 15-20% przypadków. Zwykle poprzedza je infekcja wirusowa i zapalenie prowadzące do niszczenia tarczycy i uwolnienia zmagazynowanych hormonów tarczycy. Do charakterystycznych objawów należą: gorączka, złe samopoczucie i bolesność tarczycy. Zwykle pojawiają się one gwałtowniej niż objawy choroby Gravesa-Basedowa.54 Większość przypadków kończy się samoistnym ustąpieniem choroby w ciągu kilku miesięcy, a nawroty są znacznie rzadsze niż w chorobie Gravesa-Basedowa. W badaniach dodatkowych typowe jest podwyższone OB i niska jodochwytność tarczycy.

Poporodowe zapalenie tarczycy jest chorobą autoimmunologiczną. Częstość występowania wśród kobiet po porodzie to 1%-17%.55 Charakteryzuje się brakiem bolesności gruczołu tarczowego i niską jodochwytnością.56 W większości przypadków objawy ustępują po leczeniu.

Jatrogenna nadczynność tarczycy (thyrotoxicosis factitia) powstaje na skutek przyjmowania hormonów tarczycowych. Obserwuje się prawidłową lub niską jodochwytność i niski poziom tyreoglobuliny.

Wtórna nadczynność tarczycy zależna od TSH jest chorobą rzadką. Zawsze przebiega z obecnością wola. U prawie 40% pacjentów obserwuje się zaburzenia pola widzenia.57

Nadczynność tarczycy w ciąży

Lekiem z wyboru u ciężarnych z nadczynnością tarczycy jest propylotiouracyl. Przechodzi on przez łożysko w mniejszym stopniu niż tiamazol i dlatego rzadziej powoduje niedoczynność tarczycy u płodu. Dodatkowo stosowanie tiamazolu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad rozwojowych płodu, takich jak wrodzony ubytek skóry czy niedrożność (atrezja) przełyku. Można rozważyć podawanie tiamazolu, jeśli pacjentka nie toleruje propylotiouracylu lub podczas leczenia propylotiouracylem nie udaje się osiągnąć stanu wyrównanej czynności tarczycy.49 Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę propylotiouracylu lub tiamazolu, tak aby utrzymać funkcję tarczycy w górnym zakresie normy. Zwykle podczas ciąży stopniowo zmniejsza się dawkę leku tyreostatycznego i odstawia go w ostatnich kilku tygodniach ciąży, gdyż uważa się, że ciąża wpływa pozytywnie na przebieg choroby Gravesa-Basedowa.

Podczas ciąży i karmienia piersią przeciwwskazane jest stosowanie jodu radioaktywnego. Objawy nadczynności tarczycy zwykle ustępują po porodzie. Jeśli się utrzymują, to leczeniem z wyboru jest podawanie leków tyreostatycznych. W ciężkich przypadkach choroby Gravesa-Basedowa, w przypadku braku reakcji na leczenie farmakologiczne, rozważa się leczenie operacyjne.

Pi­śmien­nic­two:

1. Levy EG. Thyroid disease in the elderly. Med Clin North Am 1991;75:151-167.

2. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362:459-468.

3.Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med 2000;343:1236-1248.

4.Heymann WR. Cutaneous manifestations of thyroid disease. J Am Acad Dermatol 1992;26:885-902.

5.Boelaert K, Torlinska B. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large crosssectional study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2715-2726.

6.Danese MD, Powe NR, Sawin CT, et al. Screening of mild thyroid failure at the periodic health examination: a decision and cost-effectiveness analysis. JAMA 1996; 276:285-292.

7.Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:4575-4582.

8.Amino N, Yabu Y, Miki T, et al. Serum ratio of triiodothyronine to thyroxine and thyroxine binding globulin and calcitonin concentrations in Graves’ disease and destruction-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1981;53:113-116.

9.Bambini G, Aghini-Lombardi F, Rosner W, et al. Serum sex hormone-binding globulin in amiodarone-treated patients. A marker for tissue thyrotoxicosis. Arch Intern Med 1987; 147:1781-1785.

10.Fogelman I, Cooke SG, Maisey MN. The role of thyroid scanning in hyperthyroidism. Eur J Nucl Med 1986;11:397-400.

11.Costagliola S, Morgenthaler NG, Hoermann R, et al. Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:90-97.

12.Streetman DD, Khanderia U. Diagnosis and treatment of Graves’ disease. Ann Pharmacother 2003;37:1100-1109.

13.Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, et al. Differences and similarities in the diagnosis and treatment of Graves’ disease in Europe, Japan, and the United States. Thyroid 1991; 1:129-135.

14.de Rooij A, Vandenbroucke JP. Clinical outcomes after estimated versus calculated activity of radioiodine for the treatment of hyperthyroidism: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol 2009;161:771-777.

15.Walter MA, Briel M, Christ-Crain M, et al. Effects of antithyroid drugs on radioiodine treatment: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;334:514.

16.Nakamura H, Noh JY. Comparison of methimazole and propylthiouracil in patients with hyperthyroidism caused by Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2157-2162.

17.Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-917.

18. Abraham P, Avenell A. A systematic review of drug therapy for Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005;153:489-498.

19.Abraham P, Avenell A, McGeoch SC, et al. Antithyroid drug regimen for treating Graves’ hyperthyroidism. Cochrane Database Sys Rev 2010;(1):CD003420.

20.Stalberg P, Svensson A. Surgical treatment of Graves’ disease: evidence-based approach. World J Surg 2008;32:1269-1277.

21.Palit TK, Miller CC, Miltenburg DM. The efficacy of thyroidectomy for Graves’ disease: a meta-analysis. J Surg Res 2000;90:161-165.

22.Takata K, Amino N, Kubota S. Benefit of short-term iodide supplementation to antithyroid drug treatment of thyrotoxicosis due to Graves’ disease. Clin Endocrinol 2010;72:845-850.

23.Bilezikian JP, Loeb JN. The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on alpha- and b-adrenergic receptor systems and adrenergic responsiveness. Endocr Rev 1983;4:378-388.

24.Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O, et al. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with β-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001;233:60-64.

25. Zucs-Frkas Z, Toth J, Kollar J, et al. Volume changes in intra- and extraorbital compartments in patients with Graves’ ophthalmopathy: effect of smoking. Thyroid 2005;15:146-151.

26.Träisk F, Tallstedt L. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-3707.

27.Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al. Relation between therapy of hyperthyroidism and the course of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73-78.

28.Acharya SH, Avenell A. Radioiodine therapy (RAI) for Graves’ disease (GD) and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69:943-950.

29.Stiebel-Kalish H, Robenshtok E. Treatment modalities for Graves’ ophthalmopathy: systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:2708-2716.

30.Bradley EA, Gower EW. Orbital radiation for graves ophthalmopathy: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2008;115:398-409.

31.Wei RL, Cheng JW. The use of orbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy: quantitative review of the evidence. Ophthalmologica 2008;222:27-31.

32.Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C, et al. Surgery for Graves’ disease: total versus subtotal thyroidectomy – result of a prospective randomized trial. World J Surg 2000;24:1303-1311.

33.Heeringa J, Hoogendoorn EH. High-normal thyroid function and risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Arch Intern Med 2008;168:2219-2224.

34.Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994;331:1249-1252.

35.Cappola AR, Fried LP. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295:1033-1041.

36.Siu CW, Yeung CY, Lau CP, et al. Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism. Heart 2007;93:483-487.

37.Lozano HF, Sharma CN. Reversible pulmonary hypertension, tricuspid regurgitation and right-sided heart failure associated with hyperthyroidism: case report and review of the literature. Cardiol Rev 2004;12:299-305.

38.Iervasi G, Molinaro S. Association between increased mortality and mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch Intern Med 2007;167:1526-1532.

39.Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC, et al. Prediction of allcause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet 2001;358:861-865.

40.Flynn RW, McDonald TM, Jung RT, et al. Mortality and vascular outcomes in patients treated for thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2169-2164.

41.Sheu JJ, Kang JH. Hyperthyroidism and risk of ischemic stroke in young adults: a 5-year follow-up study. Stroke 2010;41:961-966.

42.Vestergaard P, Mosekilde L. Hyperthyroidism, bone mineral, and fracture risk—a meta-analysis. Thyroid 2003;13:585-593.

43.Diez JJ. Hyperthyroidism in patients older than 55 years: an analysis of the etiology and management. Gerontology 2003;49:316-323.

44.Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med 1994;331:1249-1252.

45.Abdulrahman RM, Delgado V. Abnormal cardiac contractility in long-term exogenous subclinical hyperthyroid patients as demonstrated by two-dimensional echocardiography speckle tracking imaging. Eur J Endocrinol 2010;163:435-441.

46.Faber J, Jensen IW, Petersen L, et al. Normalization of serum thyrotrophin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism: efect on bone loss in postmenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;48:285-290.

47.Tan ZS, Beiser A, Vasan RS, et al. Tyroid function and the risk of Alzheimer disease: Framingham study. Arch Intern Med 2008;168:1514-1520.

48. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. 2006. Available at: https://www.aace.com/sites/default/fles/hypo_hyper.pdf. Accessed July 9, 2010.

49.Chattaway JM, Klepser TB. Propylthiouracil versus methimazole in treatment of Grave’s disease during pregnancy. Ann Pharmacother 2007;41:1018-1022.

50.Lucas A, Salinas I. Medical therapy of Graves’ disease: does thyroxine prevent recurrence of hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2410-2413.

51.Vitti P, Rago T, Chiovato L, et al. Clinical features of patients with Graves’ disease undergoing remission after antithyroid drug treatment. Tyroid 1997; 7:369-375.

52.Laurberg P, Bulow Pedersen I, Pedersen KM, et al. Low incidence rate of overt hypothyroidism compared with hyperthyroidism in an area with moderately low iodine intake. Tyroid 1999;9:33-38.

53.Siegel RD, Lee SL. Toxic nodular goiter: Toxic adenoma and toxic multinodular goiter. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;27:151-168.

54.Volpe R. Subacute (de Quervain’s) thyroiditis. Clin Endocrinol Metab. 1979;8:81-95.

55.Nicholson WK, Robinson KA, Smallridge RC, et al. Prevalence of postpartum thyroid dysfunction: a quantitative review. Tyroid 2006;16:573-582.

56.Roti E, Emerson CH. Clinical review 29: postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 1992;74:3-5.

57.Beck-Peccoz P, Brucker-Davis F, Persani L, et al. Tyrotropinsecreting pituitary tumors. Endocr Rev 1996;17:610-638.

Komentarz

prof. dr hab. med. Marek Ruchała

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, Poznań

Przedstawiony artykuł jest dość zwięzłym i systematycznym omówieniem problemów, z jakimi styka się lekarz rodzinny w kontaktach z chorymi z nadczynnością tarczycy. Nadczynność tarczycy (NT) jest związana z nadmierną w stosunku do zapotrzebowania produkcją hormonów tarczycy. Chorobowość oceniana jest na 1,5-2,0% i jest zróżnicowana w zależności od płci. Kobiety chorują zdecydowanie częściej niż mężczyźni. W praktyce klinicznej jest to jedno z częściej występujących schorzeń endokrynologicznych. Towarzyszący NT zespół objawów chorobowych jest różnorodny i bardzo zmienny, zwłaszcza u starszych pacjentów. Wnikliwa ocena stanu klinicznego oraz przeprowadzenie odpowiednich badań laboratoryjnych i obrazowych pozwalają na postawienie właściwej diagnozy i zastosowanie odpowiedniego leczenia.

W ostatnich latach zanotowaliśmy szybki rozwój zarówno laboratoryjnych, jak i obrazowych metod diagnostycznych. Wprowadzenie do diagnostyki laboratoryjnej oznaczeń TSH trzeciej generacji, przeciwciał przeciw tyreoperoksydazie (TPOab) i receptorowi TSH (TRab) oraz powszechne stosowanie ultrasonografii (USG) w obrazowaniu tarczycy pozwala na szybsze rozpoznanie choroby i wdrożenie leczenia w jej wczesnej fazie. Niezdiagnozowana i nieleczona nadczynność tarczycy może prowadzić do zaostrzenia objawów, łącznie z wystąpieniem najbardziej nasilonej, zagrażającej życiu formy nadczynności tarczycy – przełomu tarczycowego. Nawet pacjenci z subkliniczną nadczynnością tarczycy są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca, osteoporozy i zgonu.

Przedstawione w opracowaniu metody postępowania są podobne do tych stosowanych w naszym kraju. Lekiem I rzutu w terapii nadczynności tarczycy jest tiamazol (metimazol). Trzeba jednak pamiętać, że leczenie tyreostatyczne obarczone jest dużym ryzykiem nawrotu nadczynności tarczycy, a w przypadku wola guzowatego do nawrotu dochodzi prawie zawsze. Spośród metod radykalnych zdecydowanie częstszym sposobem leczenia w USA jest leczenie izotopowe z zastosowaniem radioaktywnego jodu. W Polsce, pomimo coraz większej dostępności leczenia izotopowego, ta metoda jest rzadziej wykorzystywana w leczeniu NT. Jedną z przyczyn może być to, że w odróżnieniu od USA, pomimo wprowadzenia w 1997 r. w Polsce obligatoryjnej profilaktyki jodowej, nadal obserwuje się dużą częstość występowania wola guzowatego, a co za tym idzie, chorzy częściej kierowani są do zabiegu chirurgicznego. Zaskakujący dla polskiego czytelnika może być duży odsetek nadczynności tarczycy w przebiegu podostrego zapalenia tarczycy. Podobnie twierdzenie, jakoby choroba Plummera i guz autonomiczny występowały częściej w młodym wieku, nie odpowiada rzeczywistości. Choroba ta najczęściej dotyczy kobiet po 40. r.ż., a częstość jej występowania wzrasta z wiekiem.

Największym problemem diagnostycznym może być właściwe rozpoznanie i leczenie nadczynności tarczycy u ciężarnej. Odróżnienie fizjologicznego obniżenia stężenia TSH na skutek działania ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (HCG – human chorionic gonadotropin) od nadczynności tarczycy jest trudne, ponieważ objawy występujące w ciąży przypominają te spotykane w NT. Najczęściej oznaczenie TPOab i TRab oraz wykonanie USG z uwidocznieniem przepływów pozwala na uniknięcie błędów diagnostycznych. Powinniśmy się jednak kierować zasadą, że działanie lecznicze w ciąży podejmujemy tylko w przypadku podwyższonych stężeń wolnych hormonów, a naszym celem jest uzyskanie stężeń wolnej tyroksyny i trijodotyroniny w górnych granicach normy.

Ze względu na nieco odmienny przebieg nadczynności tarczycy u pacjentów w starszym wieku właściwe rozpoznanie choroby często jest opóźnione. Naturalny przebieg schorzenia w tej grupie pacjentów jest odmienny i często przebiega pod postacią zespołu tarczycowo-sercowego bądź – rzadziej – pod postacią apatyczną. W związku z tym, aby wyeliminować błędne rozpoznanie, należy oznaczyć TSH u wszystkich pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami rytmu serca. Metodą z wyboru w leczeniu tych pacjentów jest leczenie izotopowe.

Do tej pory propylotiouracyl był uważany za lek I rzutu w leczeniu nadczynności tarczycy ciężarnych. Ponieważ jednak obserwowano ciężkie powikłania po leczeniu propylotiouracylem, ostatnie zalecenia Food and Drug Administration (FDA) traktują go jako lek II rzutu, przeznaczony jedynie do terapii nadczynności w pierwszym trymestrze ciąży. Co prawda działania teratogenne tionamidów są częstsze, ale najczęściej obserwowane powikłanie, czyli wrodzona aplazja skóry (aplasia cutis congenita), opisywana jest także po leczeniu propylotiouracylem. Ze względu na częstsze działania niepożądane związane z leczeniem tyreostatykami metodą „blokuj i zastąp” w stosunku do klasycznej terapii tę formę leczenia stosuje się coraz rzadziej. Coraz częściej preferowaną metodą leczenia nadczynności tarczycy u pacjentów z towarzyszącym wytrzeszczem jest usunięcie tarczycy, a następnie leczenie ablacyjną dawką jodu I-131. Według mnie zabrakło w tym opracowaniu wyjaśnienia roli USG i jego włączenia w algorytm postępowania diagnostycznego.

Przedstawiony w omawianym opracowaniu algorytm postępowania u pacjentów z podejrzeniem nadczynności tarczycy może być wykorzystywany w codziennej praktyce klinicznej. Warto zapamiętać, że

  •  Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na wyeliminowane niebezpiecznych następstw nieleczonej NT.
  •  U starszych pacjentów w momencie pojawienia się niespecyficznych objawów chorobowych pod postacią zaburzeń rytmu serca czy apatii należy dążyć do oznaczenia stężenia TSH, a po rozpoznaniu choroby wdrożyć właściwe leczenie. Metodą z wyboru w tej grupie pacjentów jest leczenie izotopowe.
  • Pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa należy poinformować o konieczności zaprzestania palenia tytoniu, zwłaszcza w przypadkach występowania wysokich wartości TRab i klinicznych cech wytrzeszczu.
  •  Przed włączeniem leczenia nadczynności tarczycy ciężarnych należy sprawdzić, czy niskie stężenie TSH nie jest związane ze stymulującym działaniem HCG na tarczycę.

 

Piśmiennictwo:

1.Fumarola A, Di Fiore A, Dainelli M, Grani G, Carbotta G, Calvanese A. Therapy of hyperthyroidism in pregnancy and breastfeeding. Obstet Gynecol Surv 2011; 66(6):378-385.

2.Sato H, Minagawa M, Sasaki N, Sugihara S, Kazukawa I, Minamitani K, Wataki K, Konda S, Inomata H, Sanayama K, Kohno Y. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’ disease: efficacy and adverse reactions during initial treatment and long-term outcome. J Pediatr Endocrinol Metab 2011;24(5-6):257-263.

3.Menconi F, Marinò M, Pinchera A, Rocchi R, Mazzi B, Nardi M, Bartalena L, Marcocci C. J Effects of total thyroid ablation versus near-total thyroidectomy alone on mild to moderate Graves’ orbitopathy treated with intravenous glucocorticoids. Clin Endocrinol Metab 2007;92(5):1653-1658.

4.Perger L, Bürgi U, Fattinger K. Pharmacotherapy of hyperthyreosis – adverse drug reactions. Ther Umsch 2011;68(6):303-308.

5.Löllgen RM, Calza AM, Schwitzgebel VM, Pfister RE. Aplasia cutis congenita in surviving co-twin after propylthiouracil exposure in utero. J Pediatr Endocrinol Metab 2011;24(3-4):215-218.

6.Azzam I, Tordjman K. Clinical update: treatment of hyperthyroidism in Graves’ ophthalmopathyPediatr Endocrinol Rev 2010 Mar;7 Suppl 2:193-7.

Do góry