Ocena objawów klinicznych i przeprowadzenie badań laboratoryjnych według algorytmu pozwala na szybkie postawienie dokładnej diagnozy i pomaga w wyborze odpowiedniego leczenia.

72-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu bezsenności i zmęczenia. W wywiadzie podał, że choruje na nadciśnienie tętnicze leczone metoprololem w dawce 25 mg 2 razy dziennie, hiperlipidemię leczoną symwastatyną w dawce 20 mg/24 h oraz ma chorobę zwyrodnieniową stawów, z której powodu w razie wystąpienia bólu stawów przyjmuje paracetamol. Nie zgłaszał utraty masy ciała, nerwowości, objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego. Nie pali tytoniu i nie pije alkoholu. Ciśnienie tętnicze wynosiło 140/75 mmHg, tętno 85/min, częstość oddechu 20/min, a ciepłota ciała 36,2˚C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń, z wyjątkiem niewielkiego obrzęku kończyn dolnych, obecnego również podczas poprzedniej wizyty. Jednak w rutynowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone) obniżone do 0,03 mj.m./l.

Wskazówki diagnostyczne wynikające z obrazu klinicznego

Dyskretny obraz „apatii” ze skąpymi objawami, tak jak w opisanym przypadku, jest charakterystyczny dla nadczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku.¹ Z kolei u młodych pacjentów oraz tych z chorobami współistniejącymi objawy mogą być liczne (tab. 1).²

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa,³ w której u 60% pacjentów występują objawy oczne, takie jak wytrzeszcz, opóźniony ruch powiek [objawy Graefego i Kochera – przyp. tłum.] i retrakcja powiek.³ Wyżej wymienione objawy pomagają odróżnić chorobę Gravesa-Basedowa od innych przyczyn nadczynności tarczycy (zobacz w ramce „Przyczyny nadczynności tarczycy”). Dla choroby Gravesa-Basedowa typowe są również wzmożona potliwość dłoni, ograniczony obrzęk przedgoleniowy oraz paznokcie Plummera (onycholiza).⁴

Gdy zachodzi podejrzenie nadczynności tarczycy, należy zbadać gruczoł tarczowy, oceniając jego wielkość, występowanie guzków i unaczynienie. Wole występuje rzadziej u osób starszych (u mniej niż 50% pacjentów po 60. r.ż. w porównaniu z 77% pacjentów poniżej 60. r.ż.).⁵ Wole miąższowe jest charakterystyczne dla choroby Gravesa-Basedowa, podczas gdy występowanie licznych guzków sugeruje obecność wola guzkowego toksycznego. Pojedynczy, wyczuwalny palpacyjnie guzek może być toksycznym gruczolakiem (guzkiem autonomicznym). Tarczyca tkliwa podczas palpacji wskazuje na możliwość podostrego zapalenia tarczycy, szczególnie jeśli pacjent przebył niedawno infekcję wirusową (tab. 2).

Pomiar TSH jest wskazany w przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych objawów, jak również u każdego pacjenta po 60 r.ż., u którego stwierdza się zmęczenie, migotanie przedsionków, utratę masy ciała i duszność.⁵

Badania laboratoryjne, które należy zlecić, i odczyt ich wyników

W badaniach przesiewowych należy polegać na oznaczaniu TSH testem drugiej lub trzeciej generacji (norma: 0,5-5 mj.m./l), który jest bardziej czuły i swoisty niż pomiar samej wolnej T₄ (tyroksyny).⁶

•  U starszych pacjentów zwykle stężenie TSH jest wyższe. W jednym z badań 70% pacjentów >80. r.ż. miało TSH >4,5 mj.m./l.⁷

•  Jeśli stężenie TSH jest niskie (<0,5 mj.m./l), należy oznaczyć stężenie wolnej T₃ (trójjodotyroniny) – fT₃ i wolnej T₄ – fT₄, które są podwyższone w nadczynności tarczycy, a prawidłowe w subklinicznej nadczynności tarczycy.

•  Pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa mają skłonność do T₃-toksykozy, w której stosunek T₃/T₄ wynosi powyżej 20.⁸ Izolowana T₄-toksykoza jest częściej spotykana w chorobach pozatarczycowych, jako skutek zmniejszonej konwersji T₄ do T₃, a także w nadczynności tarczycy indukowanej amiodaronem.⁹

• Kiedy potrzebne są badania dodatkowe? (rycina)

Rycina. Badania, które należy zlecić przy podejrzeniu nadczynności tarczycy^6-11

Jeśli nie udaje się ustalić przyczyny nadczynności tarczycy na podstawie objawów klinicznych (np. wole miąższowe, ograniczony obrzęk przedgoleniowy, orbitopatia), należy zlecić scyntygrafię tarczycy z oceną jodochwytności po 24 h.¹⁰ W chorobie Gravesa-Basedowa obserwuje się jednorodnie zwiększone gromadzenie znacznika, a w wolu guzkowym toksycznym – ogniskowo zwiększone. Podostre zapalenie tarczycy wiąże się z niskim wychwytem jodu promieniotwórczego (tab. 2).

W przypadku istnienia przeciwwskazań do wykonania scyntygrafii, na przykład w czasie ciąży, pomocne przy różnicowaniu choroby Gravesa-Basedowa i wola guzowatego lub rozpoznaniu innej choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym może być stwierdzenie podwyższonego miana przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOab – thyroid peroxidase antibodies), przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (TRab – TSH receptor antibodies) oraz podwyższonego stężenia tyreoglobuliny.¹¹ Jeśli stwierdza się podwyższone wartości zarówno TSH, jak i T₄ oraz T₃, należy wykonać rezonans magnetyczny przysadki w poszukiwaniu gruczolaka wydzielającego TSH.