Współczesne koncepcje wykrywania, leczenia i zapobiegania gruźlicy

nieproporcjonalnie częściej występuje w krajach o niskim przychodzie. Do grupy zwiększonego ryzyka pierwotnego zakażenia należą osoby mające bliski kontakt z chorymi na aktywną płucną postać gruźlicy oraz zamieszkujące tereny endemicznego występowania choroby. Osoby z upośledzeniem układu odpornościowego są natomiast obciążone zwiększonym ryzykiem reaktywacji zakażenia latentnego (LTBI – latent TB infection). Gruźlica może zająć każdy narząd. Objawy choroby mogą być bardzo zróżnicowane, ale często w jej przebiegu występują gorączka, nocne poty i utrata masy ciała. W przypadku braku cech aktywnego procesu swoistego dodatni wynik odczynu tuberkulinowego lub testu uwalniania interferonu γ wskazuje na zakażenie latentne. Aktywną postać gruźlicy najczęściej rozpoznaje się na podstawie danych epidemiologicznych, klinicznych, radiologicznych, mikrobiologicznych i histopatologicznych. W przypadku podejrzenia aktywnej gruźlicy płucnej należy trzykrotnie pobrać plwocinę w celu wykonania badania bezpośredniego preparatu w kierunku obecności prątków kwasoopornych i posiewu, a w materiale pochodzącym z jednej próbki – amplifikację materiału genetycznego prątka. U pacjentów, u których rozpoznano LTBI, wskazane jest leczenie izoniazydem przez 9 miesięcy. W przypadkach aktywnej postaci gruźlicy konieczna jest terapia wielolekowa w celu eliminacji prątków oraz zmniejszenia ryzyka transmisji zakażenia i pojawienia się lekooporności. Zalecanym schematem leczenia aktywnej postaci gruźlicy jest terapia bezpośrednio nadzorowana (DOT – directly observed therapy). Jeżeli to możliwe, pracownicy opieki zdrowotnej zajmujący się chorymi na gruźlicę powinni ściśle współpracować z miejscowymi organami odpowiedzialnymi za organizację opieki zdrowotnej. Pacjentów z gruźlicą lekooporną lub ze współistniejącym zakażeniem HIV (human immunodeficiency virus) należy leczyć we współpracy ze specjalistami zajmującymi się terapią gruźlicy. Do działań z zakresu zdrowia publicznego mających na celu redukcję szerzenia się gruźlicy w społeczeństwie należy ścisła izolacja oddechowa pacjentów z aktywną postacią choroby, badanie osób mających kontakt z chorymi i ograniczenie zagrożeń związanych z zakażeniem latentnym.

Mimo że skuteczne metody leczenia gruźlicy płuc są dostępne już od ponad 50 lat, choroba ta nadal stanowi jeden z największych problemów zdrowia publicznego. Gruźlica przynajmniej częściowo wciąż jest chorobą ubogich. ¹ To, że nadal stanowi 8. co do częstości występowania przyczynę zgonów na całym świecie, daje pojęcie o wyzwaniu, przed którym stoją pracownicy opieki zdrowotnej oraz przedstawiciele władz próbujący kontrolować chorobę tak silnie związaną z kulturową i ekonomiczną strukturą społeczeństwa. Najistotniejszymi przeszkodami stojącymi na drodze do skutecznego rozwiązania tego problemu są: brak dostępu do diagnostyki i leczenia, częste współistnienie epidemii gruźlicy z zakażeniem HIV i zwiększająca się częstość występowania wielolekoopornej gruźlicy (MDR-TB – multidrug-resistant TB). ² Co prawda między krajami bogatymi a biednymi istnieją olbrzymie różnice pod względem następstw i obciążeń związanych z gruźlicą, ale znaczne zwiększenie mobilności ludzi i ułatwienia w globalnej komunikacji sprawiają, że lekarze na całym świecie muszą mieć podstawową wiedzę na temat tej choroby. W artykule zawarto kluczowe informacje na temat postępowania w gruźlicy. Przyjęto w nim, że termin „zakażenie gruźlicą” (TBI – tuberculosis infection) oznacza przedostanie się u osoby podatnej na zakażenie aerozolu zawierającego Mycobacterium tuberculosis do układu oddechowego, aż do poziomu pęcherzyków płucnych. U większości pacjentów odpowiedź immunologiczna ogranicza szerzenie się TBI, co prowadzi do bezobjawowej, niezakaźnej, ograniczonej infekcji, której źródło może pozostać w organizmie na wiele lat. W tej grupie wyniki badań immunologicznych w kierunku zakażenia wywołanego przez M. tuberculosissą dodatnie, a rozpoznanie brzmi: latentne zakażenie prątkiem gruźlicy (LTBI). W celu rozpoznania aktywnego zakażenia gruźlicą wykorzystuje się dane kliniczne, radiologiczne, mikrobiologiczne i histopatologiczne. ³

Epidemiologia

Według szacunków prątkiem gruźlicy zarażona jest 1/3 całej populacji. ⁴ W 2007 r. gruźlica była przyczyną 1,3 miliona zgonów, a liczbę aktywnych przypadków choroby oceniono na 13,7 miliona (206/100 000 osób). ⁵ Największa liczba zachorowań (≥100 przypadków/100 000 mieszkańców) występuje w Afryce Subsaharyjskiej, Indiach, Azji Środkowej i Południowo-Wschodniej, niektórych regionach Europy Wschodniej oraz w Mikronezji. Pośrednią zapadalność (26-100/100 000) odnotowuje się na obszarach Ameryki Środkowej i Południowej, Chin i Afryki Północnej. Niską zapadalność (<25/100 000) obserwuje się w USA, Kanadzie, Australii, krajach Europy Zachodniej i Japonii. ^{5, 6}

Co prawda liczby bezwzględne rosną, ale w ciągu ostatnich 15 lat zachorowalność na gruźlicę w konkretnych populacjach wykazuje tendencję zniżkową. Ocenia się, że globalny wysiłek włożony w opiekę zdrowotną pozwolił w tym czasie zapobiec około 6 milionom zgonów. ² Niestety, pojawienie się oporności na leki w połączeniu z zakażeniem HIV oraz ogólnym zubożeniem społeczeństw nie pozwoliło na większe ograniczenie światowej epidemii gruźlicy. Według danych epidemiologicznych w 2007 r. odnotowano 0,5 mln przypadków wielolekoopornej gruźlicy (MDR-TB), co oznacza oporność szczepu przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę. Dodatkowo w 55 krajach stwierdzono co najmniej jeden przypadek gruźlicy z rozszerzoną opornością na leki (XDR-TB – extensively drug-resistant TB) charakteryzującą się opornością przynajmniej na izoniazyd, ryfampicynę, fluorochinolony oraz na aminoglikozydy lub kapreomycynę. ⁵ Problem ten jest szczególnie istotny na terenie Federacji Rosyjskiej oraz Azji Środkowej, gdzie w latach 1994-2009 stosunek szczepów MDR do nowo wykrytych przypadków gruźlicy wahał się od 12% do 28%, natomiast w USA odsetek ten zawierał się pomiędzy 0% i 3%. ⁷

Podobnie jak w innych krajach również w Stanach Zjednoczonych zapadalność na gruźlicę w ciągu ostatniej dekady zmniejszyła się, niemniej ta tendencja była zdecydowanie mniej wyraźna wśród osób urodzonych poza granicami USA. W tej grupie rozwija się więcej niż połowa aktywnych postaci gruźlicy, ^{5, 8} w większości przypadków dzieje się tak na skutek reaktywacji latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy. ^{9, 10} Wpływ migracji ludności na zapadalność na gruźlicę obserwuje się w wielu krajach. Najbardziej widoczny był w Londynie, gdzie w latach 1999-2009 stwierdzono ponad 50% wzrost zapadalności, w większości były to przypadki zachorowań wśród imigrantów. ¹¹

Do socjodemograficznych czynników ryzyka zachorowania na gruźlicę zalicza się: niedawny pobyt w rejonach endemicznego występowania choroby, niski status socjoekonomiczny, przynależność do mniejszościowych grup etnicznych (w USA), bezdomność, przebywanie lub zatrudnienie w ośrodkach dużego ryzyka (np. zakładach poprawczych, schroniskach dla bezdomnych, zakładach opiekuńczych) oraz zatrudnienie w charakterze pracownika opieki zdrowotnej w zakładach zajmujących się leczeniem chorych na gruźlicę.

Transmisja zakażenia

Materiał zakaźny pochodzi od chorego na aktywną postać gruźlicy płucnej i przenoszony jest drogą kropelkową. Największe ryzyko transmisji zakażenia występuje u chorych ze zmianami o charakterze jam oraz dodatnim wynikiem badania preparatu bezpośredniego plwociny w kierunku prątków kwasoopornych. ¹² Źródłem zakażenia może być też chory z ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego, ale dodatnim wynikiem posiewu. ¹³

Największy wpływ na to, u kogo dojdzie do rozwoju zakażenia lub progresji do aktywnej postaci choroby, mają czynniki bezpośrednio związane z gospodarzem. Do grupy o zwiększonej podatności na zakażenie zalicza się chorych z upośledzeniem układu odpornościowego w wyniku chorób współistniejących (takich jak zakażenie HIV, choroby rozrostowe układu krwiotwórczego lub siateczkowo-śródbłonkowego) oraz stosowanych leków, np. glikokortykosteroidów, inhibitorów czynnika martwicy nowotworu α (TNF-α – tumor necrosis factor α), inhibitorów kalcyneuryny i cytostatyków. Do grupy zwiększonego ryzyka należą też pacjenci z przewlekłymi chorobami, takimi jak cukrzyca, przewlekła choroba nerek i krzemica. Niezależnymi czynnikami ryzyka są: wiek <4 lat, przewlekłe niedożywienie i nadużywanie uzależniających substancji psychoaktywnych. ³

Obraz kliniczny

Gruźlica płuc

Pierwotna gruźlica płuc

Pierwotną gruźlicą płuc nazywa się objawy i dolegliwości pojawiające się podczas zakażenia prątkiem gruźlicy. Objawy, w tym np. nieznaczne zwiększenie ciepłoty ciała, zazwyczaj mają łagodne nasilenie. ^{14, 15} U 2/3 chorych pierwotne zakażenie prątkiem gruźlicy przebiega bezobjawowo. W badaniu przedmiotowym na ogół nie stwierdza się odchyleń, a najczęstszą nieprawidłowością na zdjęciu RTG klatki piersiowej jest powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych. ¹⁶ Do rzadziej obserwowanych nieprawidłowości zalicza się obecność zagęszczeń w środkowych i dolnych polach płucnych.

Reaktywacja zakażenia

Około 90% przypadków gruźlicy płuc u dorosłych wynika z reaktywacji choroby. Objawy narastają powoli, a najczęstsze z nich to zwiększenie ciepłoty ciała, kaszel, utrata masy ciała, zmęczenie i nocne poty. Do rzadziej zgłaszanych należą dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, duszność i krwioplucie. Odchylenia w badaniu przedmiotowym nie mają swoistego charakteru, można jednak stwierdzić trzeszczenia lub cechy płynu w opłucnej (np. stłumienie odgłosu opukowego). Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej pozwala na wykrycie zmian naciekowych w szczytowo-tylnych segmentach górnych płatów, a w około 20% tych zmian stwierdza się jamy z typową obecnością poziomu płynu. Co prawda nie jest to obraz swoisty dla gruźlicy, ale w tomografii komputerowej można niekiedy zaobserwować obraz pączkującego drzewa (tree in bud), który charakteryzuje się zmianami w centralnej części zrazika i podłużnymi linijnymi zacienieniami. ^{17, 18} U około 15% chorych bez zmian w górnych polach płucnych opisywano inne nieprawidłowości w badaniu RTG klatki piersiowej. Należą do nich: zmiany miąższowe w dolnych polach płucnych (szczególnie w segmentach szczytowych), guzki, wysięk i powiększenie węzłów chłonnych wnęk. U około 5% pacjentów z aktywną gruźlicą płuc obraz narządów klatki piersiowej może być prawidłowy. ^{19, 20} Jest to szczególnie istotna obserwacja w przypadku chorych zakażonych jednocześnie HIV, u których gruźlica często przebiega atypowo (np. zmiany w górnych płatach płuc pojawiają się rzadziej niż w innych grupach chorych) lub obraz RTG jest prawidłowy. ²¹

Gruźlica wewnątrzoskrzelowa

Do rozwoju gruźlicy wewnątrzoskrzelowej dochodzi poprzez bezpośrednie szerzenie się zmian z miąższu płuc lub w wyniku zakażenia ściany oskrzela prątkami pochodzącymi z plwociny chorego. ²² Do objawów należy szczekający kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, a w badaniu przedmiotowym można stwierdzić trzeszczenia i świsty. ^{23, 24} Te ostatnie mogą być przyczyną błędnego rozpoznania astmy. ²⁵ Do ustalenia rozpoznania oraz oceny skuteczności leczenia często wykorzystuje się bronchoskopię. ²⁶

Gruźlica pozapłucna

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym gruźlica pozapłucna stanowi około 15% zachorowań na gruźlicę, ²⁷ a 50-70% wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej rozpoznaje się przy współistnieniu zakażenia HIV. ^{28, 29, 30} W krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy pozapłucnej jest większe u imigrantów pochodzących z krajów endemicznego występowania choroby. ^{31, 32, 33} Gruźlica może objąć każdy układ i narząd, dlatego w przypadku wszystkich pacjentów diagnozowanych z powodu gruźlicy należy zachować dużą ostrożność i rozważyć możliwość istnienia ogniska pozapłucnego. Poniżej oraz w tabeli 1 zawarto najistotniejsze informacje na temat najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej.

Tabela 1. Diagnostyka najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej
Lokalizacja	Sposób postępowania
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych	Biopsja węzła chłonnego z badaniem bakteriologicznym
Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego	Charakterystyczne odchylenia w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego Badanie preparatu bezpośredniego i posiew w kierunku prątków kwasoopornych Badanie z wykorzystaniem techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej
Gruźlica opłucnej	Biopsja opłucnej z badaniem histopatologicznym i bakteriologicznym
Gruźlicze zapalenie otrzewnej	Biopsja otrzewnej podczas laparoskopii i badanie bakteriologiczne materiału
Gruźlicze zapalenie osierdzia	Nakłucie worka osierdziowego z badaniem bakteriologicznym płynu
Gruźlica układu kostno-stawowego	Biopsja igłowa i badanie bakteriologiczne materiału
Gruźlica układu moczowo-płciowego	Biopsja i badanie bakteriologiczne materiału Badanie bakteriologiczne moczu
Prosówka (gruźlica rozsiana)	Badanie bakteriologiczne materiału pobranego z miejsc zmienionych chorobowo

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Nawet do 40% przypadków gruźlicy pozapłucnej dotyczy zajęcia obwodowych węzłów chłonnych. ²⁷ Proces chorobowy najczęściej obejmuje węzły szyjne, a następnie śródpiersiowe i pachowe. ^{34, 35} Klinicznie gruźlica węzłów chłonnych przebiega jako przewlekłe, jednostronne i niebolesne powiększenie określonej grupy węzłów chłonnych. Zazwyczaj nie stwierdza się objawów ogólnych. ³⁶ W badaniu przedmiotowym węzły zwykle mają zbitą konsystencję i często są pozrastane z okolicznymi tkankami. ^{36, 37} Przy podejrzeniu gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych wskazane jest wykonanie biopsji cienkoigłowej, a w przypadku wyniku niediagnostycznego – biopsji węzła. ^{38, 39}

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlicze zapalenie opłucnej to około 4% przypadków gruźlicy, jednocześnie jest to druga co do częstości przyczyna gruźlicy pozapłucnej. ⁴⁰ Oprócz objawów ogólnoustrojowych u chorego na gruźlicze zapalenie opłucnej może występować nieproduktywny kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym. ⁴¹ W badaniu RTG klatki piersiowej najczęściej stwierdza się jednostronny płyn w opłucnej, a w badaniu ogólnym płynu – wysięk z dużym odsetkiem limfocytów, o niskim pH oraz o zmniejszonym stężeniu glukozy. ⁴² Wynik posiewu płynu jest dodatni jedynie w 30% przypadków, a rozpoznanie najczęściej można ustalić na podstawie badania ogólnego płynu i przezskórnej biopsji opłucnej. ⁴³

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego

Ta bardzo poważna postać gruźlicy występuje w około 1% wszystkich przypadków gruźlicy. ⁴⁴ Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej poprzedza 2-3-tygodniowy okres prodromalny, w którym u chorego występują zmęczenie, bóle głowy, niewielkie zwiększenie ciepłoty ciała i zaburzenia osobowości. Po tym okresie pojawia się faza zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, która swoim przebiegiem przypomina bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, sztywność karku, zaburzenia kontaktu), a następnie faza porażeń, w której dochodzi do szybkiego rozwoju stuporu, śpiączki, napadów padaczkowych, porażeń mięśniowych i zgonu. ^{45, 46, 47} Po wysunięciu wstępnego podejrzenia ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym zwiększone jest stężenie białka (100-150 mg/dl; w celu wyrażenia wartości w mg/l wynik należy pomnożyć przez 10), zmniejszone stężenie glukozy (<45 mg/dl; aby wartość wyrazić w mmol/l, wynik należy pomnożyć przez 0,0555) oraz zwiększony odsetek komórek jednojądrzastych i całkowitej liczby komórek (100-150 komórek/μl). Rzadszym objawem choroby jest gruźliczak ośrodkowego układu nerwowego, występujący pod postacią pojedynczego ogniska lub konglomeratu serowaciejących zmian w obrębie mózgu, które prowadzą do ogniskowych anomalii neurologicznych lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Gruźlicze zapalenie naczyniówki rdzenia kręgowego to natomiast proces odpowiedzialny za stopniowo rozwijający się zespół ucisku na rdzeń kręgowy i pojawienie się objawów ubytkowych.

Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Najczęstszą postacią gruźlicy przewodu pokarmowego jest gruźlicze zapalenie otrzewnej. ^{48, 49} Jego rozwojowi sprzyjają marskość wątroby i nadciśnienie wrotne. ^{50, 51} Objawy narastają powoli, a do najczęstszych zalicza się obecność płynu w jamie otrzewnej (73%), dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej (65%), utratę masy ciała (61%) i umiarkowane zwiększenie ciepłoty ciała (59%). ⁵² Zdarza się, że gruźlicze zapalenie otrzewnej jest mylone z wysiękiem w otrzewnej w przebiegu raka jajnika lub rozsiewem nowotworowym w otrzewnej. ^{53, 54} W każdym przypadku limfocytarnego wysięku w otrzewnej o niejasnej etiologii należy wykluczyć zakażenie prątkiem gruźlicy. Standardem postępowania diagnostycznego jest badanie bakteriologiczne bioptatów otrzewnej.

Gruźlicze zapalenie osierdzia

W krajach rozwijających się gruźlicze zapalenie osierdzia jest najczęstszą przyczyną wysięku w osierdziu i zaciskającego zapalenia osierdzia, ^{55, 56} natomiast w krajach rozwiniętych choroba ta występuje stosunkowo rzadko. ⁵⁷ Chorzy zgłaszają się z powodu wysięku w osierdziu, cech sugerujących zmiany restrykcyjne lub z powodu współistnienia dolegliwości sugerujących obydwa typy zaburzeń. ⁵⁸ Zmiany te są podobne do zgłaszanych przez pacjentów z płynem w osierdziu lub zmianami restrykcyjnymi na innym tle (duszność, kaszel, ortopnoe, obrzęki) i towarzyszą im objawy ogólne (nocne poty, umiarkowana gorączka, utrata masy ciała). ⁵⁹

Gruźlica układu kostno-stawowego

Gruźlica układu kostno-stawowego występuje u 1-5% chorych na gruźlicę ⁶⁰ i najczęściej obejmuje kręgosłup w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Główną dolegliwością są bóle w odcinku kręgosłupa objętym procesem chorobowym, a objawy ogólnoustrojowe mogą nie występować. ⁶¹ Do rozpoznania konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego materiału pobranego za pomocą aspiracji igłowej lub biopsji. ⁶²

Gruźlica prosówkowa

Rozsiew gruźlicy drogą naczyń krwionośnych oraz chłonnych określa się jako gruźlicę prosówkową. ⁶³ Obraz kliniczny tej postaci choroby jest bardzo zróżnicowany, a objawy ogólnoustrojowe (gorączka, utrata masy ciała, nocne poty) występują często. ⁶⁴ Jeżeli do rozwoju gruźlicy prosówkowej dochodzi w przebiegu pierwotnego zakażenia, choroba może mieć ciężki przebieg ze wstrząsem septycznym i zespołem ostrej niewydolności oddechowej. ^{65, 66, 67}

Rozpoznanie

W przypadku braku cech aktywnej gruźlicy rozpoznanie zakażenia latentnego (LTBI) opiera się na dodatnim wyniku odczynu tuberkulinowego lub dodatnim wyniku testu uwalniania interferonu γ (IFN-γ – interferon γ) (IGRA – IFN-γ release assay). Do potwierdzenia rozpoznania aktywnej postaci gruźlicy wykorzystuje się dane epidemiologiczne (np. ekspozycja na prątki, niedawno odbyta podróż w okolice o dużej zapadalności na gruźlicę, przebyta gruźlica płuc), kliniczne (np. kaszel utrzymujący się dłużej niż 2-3 tygodnie, gorączka, nocne poty, utrata masy ciała), radiologiczne (np. nacieki, zwłóknienia, jamy), mikrobiologiczne (np. dodatni wynik badania preparatu bezpośredniego lub posiewu) i histopatologiczne (obecność serowaciejących ziarniniaków). U każdego chorego z istotnym podejrzeniem gruźlicy wysuniętym na podstawie badania klinicznego wskazane jest wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Jeżeli nieprawidłowości w badaniu radiologicznym sugerują swoiste zmiany, należy przeprowadzić badania preparatu bezpośredniego oraz wykonać posiew 3 próbek plwociny, z których każda powinna być pobrana w innym dniu, ^{68, 69} z czego przynajmniej jedna w godzinach wczesnorannych. U pacjentów mających kłopot z odkrztuszeniem do uzyskania próbki można wykorzystać technikę indukcji plwociny. Polega ona na zastosowaniu w izolowanym pomieszczeniu, w którym panuje ujemne ciśnienie, inhalacji jałowego hipertonicznego roztworu chlorku sodu (stężenie 3-15%). ^{70, 71} Wykonanie bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym może być konieczne u pacjentów mających problemy z odkrztuszaniem, u których nawet indukowanie plwociny nie pozwoliło na uzyskanie materiału o odpowiedniej jakości. Przynajmniej jedna próbka materiału z dróg oddechowych powinna być zbadana z wykorzystaniem techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAA – nucleic acid amplification). ⁷² Do potwierdzenia rozpoznania gruźlicy konieczna jest laboratoryjna identyfikacja M. tuberculosis w preparacie bezpośrednim oraz techniką NAA lub w posiewie (ryc.).

Rycina. Ocena i wstępne postępowanie w przypadku podejrzenia gruźlicy płuc‡

Odczyn tuberkulinowy

Odczyn tuberkulinowy, inaczej skórny test tuberkulinowy (TST – tuberculin skin test) albo test Mantoux, polega na śródskórnym podaniu 0,1 ml roztworu białka tuberkulinowego (fiolka 5 ml) w dłoniową powierzchnię przedramienia. Odczyn tuberkulinowy pozwala na ocenę komórkowej odpowiedzi pod postacią opóźnionej reakcji z nadwrażliwości na oczyszczone białko tuberkulinowe, zawierające mieszankę antygenów wspólnych dla kilku gatunków mykobakterii. ⁷³ Wynikiem testu jest wyrażona w milimetrach wielkość poprzecznej średnicy nacieku powstałego po 48-72 h od podania tuberkuliny. Interpretacja wyniku odczynu tuberkulinowego zależy od częstości występowania i ryzyka progresji gruźlicy w danej grupie. Wielkość nacieku w zakresie 5-15 mm uważa się za wynik dodatni i może być dowodem na latentne zakażenie prątkiem gruźlicy (tab. 2).

Tabela 2. Interpretacja wyniku odczynu tuberkulinowego w populacjach zagrożonych rozwojem gruźlicya
Populacja	Dodatni wynik skórnego testu tuberkulinowego (TST) w mm
Pacjenci zakażeni HIV Pacjenci otrzymujący leki immunosupresyjneb Nieprawidłowy obraz RTG klatki piersiowej sugerujący przebytą gruźlicę płuc Osoby mające styczność z zakażonym chorym	≥5
Pacjenci z niektórymi chorobami przewlekłymic Pacjenci z niektórymi chorobami rozrostowymid Osoby pochodzące z rejonów o dużej zapadalności na gruźlicę (>25/100 000) Osoby zatrudnione oraz przebywające na stałe w zakładach o podwyższonym ryzykue	≥10
Osoby zdrowe z niewielkim ryzykiem rozwoju gruźlicy płuc	≥15

^a HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności; TNF-α (tumor necrosis factor α) – czynnik martwicy nowotworu α.

^b Leczenie immunosupresyjne obejmuje cytostatyki, inhibitory TNF-α  i glikokortykosteroidy stosowane systemowo (dawka równoważna >15 mg prednizonu/24 h przez okres >1 miesiąca). [Obejmuje też klasyczne leki immunosupresyjne: inhibitory kalcyneuryny, inhibitory mTOR, przeciwciała przeciwtymocytarne, przeciwciała monoklonalne przeciw antygenom limfocytów, np. CD25 – przyp. red.]

^c Cukrzyca, przewlekła choroba nerek w trakcie leczenia nerkozastępczego, krzemica, niedowaga.

^d Białaczka, chłoniak, nowotwory złośliwe głowy, szyi i płuc.

^e Zakłady opieki zdrowotnej, więzienia, schroniska dla bezdomnych.

Wielkość nacieku może mieć znaczenie prognostyczne (u chorych na LTBI jego średnica jest zazwyczaj większa ^{74, 75} ), nie koreluje jednak z ryzykiem progresji do aktywnej postaci gruźlicy. Zwiększenie średnicy nacieku o 10 mm w ciągu 2 lat u pacjenta z uprzednio ujemnym wynikiem testu (konwersja odczynu tuberkulinowego) wskazuje na świeże zakażenie M. tuberculosis. Odczyn tuberkulinowy nie pozwala jednak na różnicowanie pomiędzy aktywną i latentną postacią zakażenia prątkiem gruźlicy.

Sposób interpretacji odczynu tuberkulinowego jest taki sam u chorych szczepionych BCG (bacille Calmette-Guérin), jak i nieszczepionych. Ocenia się, że czas pomiędzy zakażeniem M. tuberculosis a pojawieniem się nadwrażliwości skórnej (tj. konwersja odczynu skórnego) zawiera się w przedziale 2-12 tygodni. ^{76, 77} W związku z tym tuberkulinowy test skórny u pacjentów mających bliski kontakt z chorymi na aktywną postać gruźlicy płucnej, u których wynik odczynu był początkowo ujemny, należy powtórzyć po około 8-12 tygodniach od ekspozycji. Konwersja skórnego odczynu tuberkulinowego może się również wiązać z nową opóźnioną odpowiedzią z nadwrażliwości wywołaną zakażeniem prątkami niegruźliczymi lub szczepieniem BCG. ⁷⁸ Istotnym problemem interpretacyjnym, szczególnie w przypadku seryjnych oznaczeń odczynu tuberkulinowego, może być zjawisko rewersji tego odczynu (tj. zmniejszenia jego wielkości). W związku z tym, jeżeli udokumentowano dodatni wynik odczynu tuberkulinowego lub pacjent był leczony z powodu gruźlicy, nie należy wykonywać kolejnych oznaczeń. Fałszywie dodatnie wyniki odczynu tuberkulinowego mogą się wiązać ze szczepieniem BCG lub zakażeniem prątkami niegruźliczymi. Wyniki fałszywie ujemne mogą wynikać z ograniczeń natury technicznej lub biologicznej, takich jak: współistnienie aktywnej gruźlicy lub innego zakażenia bakteryjnego, grzybiczego lub wirusowego (zakażenie HIV), stan po zastosowaniu żywej szczepionki wirusowej, leczenie immunosupresyjne, przewlekła niewydolność nerek, niedożywienie, choroba układu chłonnego, podeszły wiek.

Wykonanie odczynu tuberkulinowego może wywołać efekt wzmocnienia (booster effect) układu odpornościowego u chorych z wywiadem gruźlicy, szczepionych w przeszłości przeciwko gruźlicy oraz narażonych na kontakt z prątkami niegruźliczymi. ^{74, 75, 76, 77, 78, 79} Skutkiem tego zjawiska będzie dodatni wynik odczynu tuberkulinowego po 1-4 tygodniach od wykonania pierwszego testu, którego wynik był ujemny. Diagnostykę w kierunku wykrycia zjawiska wzmocnienia – czyli wykonanie kolejnego odczynu tuberkulinowego po 1-4 tygodniach od uzyskania pierwszego ujemnego wyniku (metoda 2 kroków) – można rozważyć u osób pochodzących z krajów o dużej zapadalności na gruźlicę, osób szczepionych w przeszłości przeciwko gruźlicy oraz (jako badanie wyjściowe) tych, u których trzeba będzie okresowo wykonywać odczyn tuberkulinowy (np. u pracowników opieki zdrowotnej). Wynik badania stanowi średnica nacieku zmierzonego podczas drugiego badania.

Ocenia się, że do rozwoju gruźlicy w którymś momencie życia dojdzie u około 10% chorych z latentnym zakażeniem prątkiem gruźlicy, przy czym ryzyko progresji jest największe w okresie 2 pierwszych lat od zakażenia M. tuberculosis. ⁸⁰ Około 50% zachorowań odnotowuje się w ciągu 2 lat od pierwotnego zakażenia. ⁸¹ Wykonywanie odczynów tuberkulinowych w sposób celowany pozwala zidentyfikować osoby z grupy wysokiego ryzyka rozwoju gruźlicy, które mogłyby odnieść korzyść z leczenia zakażenia latentnego. Zalicza się do nich osoby z grupy ryzyka zakażenia M. tuberculosis oraz z czynnikiem ryzyka progresji zakażenia prątkiem gruźlicy do aktywnej postaci gruźlicy (tab. 2). W dokumencie opracowanym wspólnie przez ekspertów American Thoracic Society oraz Centers for Disease Control and Prevention zawarto wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia latentnej gruźlicy na terenie USA. ⁷⁶

Testy uwalniania interferonu γ

Badania typu IGRA wykonywane w warunkach in vitro na próbkach pełnej krwi lub komórkach jednojądrzastych polegają na ocenie uwalniania IFN-γ po stymulacji limfocytów T przez białka swoiste dla M. tuberculosis, takie jak ESAT-6 (early secreted antigenic target 6) oraz CFP-10 (culture filtrate protein 10), które nie występują w szczepach BCG stosowanych w szczepionce oraz w większości prątków niegruźliczych. QuantiFERON-TB Gold In-Tube jest enzymatycznym testem immunosorpcyjnym, za pomocą którego ocenia się i mierzy uwalnianie IFN-γ z próbek krwi umieszczonych w specjalnych pojemnikach pokrytych antygenami swoistymi dla M. tuberculosis, m.in. ESAT-6, CFP-10 i TB7.7(p4). T-SPOT.TB to test enzymatyczny wykorzystujący technikę immunospot w roztworze jednojądrzastych komórek obwodowych inkubowanych z mieszanką białek, m.in. ESAT-6 i CFP-10. Celem badania jest pomiar liczby komórek uwalniających IFN-γ (komórek tworzących punkty IFN-γ). Wyniki testu IGRA podawane są w postaci jakościowej (dodatni, ujemny, nieokreślony, graniczny) i ilościowej (j.m./ml lub liczba punktów tworzących IFN-γ). Obserwowano rewersję wyniku IGRA z dodatniego na ujemny – zdarza się to szczególnie u osób z ujemnym wynikiem wyjściowego odczynu tuberkulinowego. ⁸² Nie wykazano, aby konwersja wyniku IGRA (tj. zmiana z ujemnego na dodatni w ciągu 2 lat) wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju gruźlicy. ⁸³

Testy IGRA można stosować z tych samych wskazań co odczyn tuberkulinowy, ale ich podstawową zaletą jest możliwość różnicowania pomiędzy zakażeniem M. tuberculosis a szczepieniem BCG oraz zakażeniem wywołanym przez większość prątków niegruźliczych. Badanie może też znaleźć zastosowanie w różnicowaniu pomiędzy wynikiem prawdziwie ujemnym a anergią. Dostępne obecnie testy oparte na uwalnianiu interferonu γ, podobnie jak odczyn tuberkulinowy, nie pozwalają jednak na różnicowanie pomiędzy aktywną gruźlicą a zakażeniem latentnym. ^{73, 82} Ze względu na to, że ESAT-6 i CFP-10 to białka występujące również u Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii oraz Mycobacterium szulgai, trzeba pamiętać o możliwości pojawienia się wyników fałszywie dodatnich. Podobnie jak w przypadku odczynu tuberkulinowego negatywny wynik testu IGRA u pacjenta z zaburzeniami czynności układu odpornościowego nie wyklucza gruźlicy. Testy IGRA to najodpowiedniejsza metoda diagnostyki w przypadku niewielkiego prawdopodobieństwa zgłoszenia się badanej osoby na odczyt wyniku testu tuberkulinowego oraz dla osób, które były szczepione przeciwko gruźlicy. Odczyn tuberkulinowy jest uznanym sposobem badania dzieci w wieku <5 lat. W pozostałych grupach pacjentów można stosować odczyn tuberkulinowy lub test IGRA. ⁸³ Podsumowanie różnic między badaniami stosowanymi w diagnostyce gruźlicy przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Podstawowe testy wykorzystywane w diagnostyce gruźlicy
Badanie	Zalety	Wady
Odczyn tuberkulinowy	Duża czułość w grupie osób nieszczepionych przeciwko gruźlicy Odpowiedni stosunek kosztów do korzyści	Wykonanie i interpretacja wymaga przeszkolenia Po 48-72 h konieczna ponowna wizyta pacjenta w celu odczytania wyniku Możliwość wystąpienia efektu wzmocnienia Możliwe otrzymanie wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych
Testy uwalniania IFN-γ	Wysoka swoistość Konieczna tylko jedna wizyta pacjenta Wyniki uzyskuje się po 16-24 h Fakt szczepienia przeciwko gruźlicy nie wpływa na interpretację wyniku badania	Konieczność pobrania próbki krwi Możliwość uzyskania niejednoznacznego wyniku u osób z upośledzeniem czynności układu odpornościowego oraz dzieci w wieku <5 lat Brak możliwości różnicowania pomiędzy zakażeniem aktywnym i latentnym Wysoki koszt
Badanie RTG klatki piersiowej	Duża dostępność Możliwość różnicowania pomiędzy zakażeniem aktywnym i latentnym	Niska czułość i swoistość Badanie nie ma charakteru potwierdzającego rozpoznanie
Badanie preparatu bezpośredniego	Badanie łatwe, szybkie do wykonania, o odpowiednim stosunku kosztów do korzyści Ilościowa ocena liczby prątków Przydatne do oceny zakaźności i monitorowania efektów leczenia	Niewielka czułość Brak możliwości różnicowania z prątkami niegruźliczymi
Testy amplifikacji kwasów nukleinowych	Duża swoistość Czułość większa niż w przypadku mikroskopii preparatu bezpośredniego Szybkie rozpoznanie (po 1-2 dniach) Daje możliwość różnicowania pomiędzy gruźlicą i innymi mykobakteriozami	Niewielka czułość w przypadku gruźlicy z ujemnym wynikiem rozmazu plwociny Wrażliwość na zanieczyszczenia Do przeprowadzenia konieczne posiadanie odpowiednich umiejętności i doświadczenia U chorych po zakończeniu leczenia przeciwgruźliczego wyniki badania mogą być dodatnie Wysoki koszt
Posiew na podłożach stałych	Możliwość oceny morfologii kolonii Wynik ilościowy	Czas oczekiwania na wyniki 3-8 tygodni
Posiew na zautomatyzowanych podłożach płynnych	Czułość większa niż w przypadku posiewu na podłożach stałych Szybsze otrzymanie wyniku (1-3 tygodnie)	Wrażliwość na zanieczyszczenia Konieczna bardzo dokładna kontrola jakości badania Konieczność posiadania kosztownego wyposażenia

Badanie RTG klatki piersiowej

Wykonanie badania RTG klatki piersiowej jest wskazane u wszystkich pacjentów diagnozowanych z powodu podejrzenia zakażenia latentnego lub aktywnej gruźlicy. Płucna postać gruźlicy będąca wynikiem reaktywacji zakażenia latentnego najczęściej przebiega pod postacią zmian naciekowych w segmentach szczytowych prawego płata górnego, segmentu szczytowo-tylnego lewego płata górnego oraz segmentu szczytowego lewego płata dolnego. Czasami można też stwierdzić jamy, zwłóknienia lub powiększenie węzłów chłonnych wnęk albo śródpiersia. U części pacjentów gruźlica płuc może przybierać postać nacieków obejmujących cały płat lub segment, nieprawidłowej masy, rozsianych zmian guzkowo-włóknistych (zmiany o charakterze prosówkowym) lub wysięku w opłucnej.

Badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego

Badanie preparatu bezpośredniego plwociny w celu wykrycia prątków kwasoopornych jest najszybszą i najtańszą metodą wykorzystywaną w diagnostyce gruźlicy. Dwie najczęściej stosowane techniki barwienia preparatów to metody wykorzystujące karbofuksynę (np. metoda Ziehla-Neelsena lub Kinyouna) oraz fluorochromowe metody barwienia z zastosowaniem auraminy O lub auraminy-rodaminy. Metoda fluorochromowa z wykorzystaniem mikroskopii fluoroscencyjnej jest preferowana, ponieważ ma większą czułość niż badanie z wykorzystaniem karbofuksyny. Stwierdzenie prątków kwasoopornych w próbkach materiału pobranego z dróg oddechowych w połączeniu z odpowiednimi danymi epidemiologicznymi, klinicznymi i radiologicznymi sprawia, że rozpoznanie gruźlicy jest wysoce prawdopodobne.

Badania amplifikacji kwasu nukleinowego

Testy typu NAA są stosowane w celu szybkiej detekcji M. tuberculosis w materiale pochodzącym z dróg oddechowych. Test Enhanced Amplified MTD (Mycobacterium Tuberculosis Direct) wykrywa rybosomalne RNA M. tuberculosis bezpośrednio w próbkach zarówno z dodatnim, jak i ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego. Z kolei test Amplicor MTB (Mycobacterium Tuberculosis) wykrywa DNA M. tuberculosis w materiale z dróg oddechowych z dodatnim wynikiem preparatu bezpośredniego plwociny.

Interpretacja wyniku testów NAA powinna być połączona z analizą preparatu bezpośredniego plwociny. ⁷² Dodatni wynik testu NAA oraz dodatni wynik badania preparatu bezpośredniego plwociny silnie wskazują na rozpoznanie gruźlicy. ^{84, 85, 86} Jeżeli wyniki testu NAA oraz preparatu bezpośredniego plwociny są rozbieżne, lekarz prowadzący powinien podjąć decyzję odnośnie wdrożenia leczenia przeciwgruźliczego przed uzyskaniem wyników posiewu. ⁷² Jeśli kliniczne podejrzenie gruźlicy jest duże, dodatni wynik testu NAA u pacjenta z ujemnym badaniem preparatu bezpośredniego w 50-80% przypadków może ułatwić wczesne rozpoznanie gruźlicy. ^{87, 88} Dodatni wynik testu NAA można uzyskać podczas leczenia, nawet gdy wynik hodowli jest już ujemny, lub po jego zakończeniu, ⁸⁹ w związku z tym nie należy go stosować w celu oceny zakaźności pacjenta lub skuteczności zastosowanej terapii.

Posiew

Wynik posiewu nadal jest najistotniejszym kryterium laboratoryjnym potwierdzającym rozpoznanie gruźlicy. Do celów mikrobiologicznej identyfikacji M. tuberculosis wykorzystuje się trzy rodzaje podłoży: jajowe (Löwensteina-Jensena), agarowe (Middlebrook 7H10 lub 7H11) i płynne (Middlebrook 7H12 oraz inne komercyjnie dostępne podłoża bulionowe). Prątki nieco łatwiej rosną na podłożach jajowych, zaś szybciej na agarowych. Z kolei wzrost prątków na podłożach płynnych jest nieco szybszy niż na podłożach stałych i umożliwia ich identyfikację już po 1-3 tygodniach. ⁹⁰ Opracowanie zautomatyzowanych systemów hodowli prątków z wykorzystaniem podłoży płynnych, takich jak BACTEC 460TB i BACTEC MGIT960, VersaTREK Myco oraz BacT/Alert 3D, które są szybsze i dokładniejsze niż podłoża stałe, istotnie ułatwiło diagnostykę gruźlicy w ostatniej dekadzie.

Nowe technologie

Wiele nowych testów diagnostycznych, m.in. test molekularny służący do oceny lekooporności, może znaleźć zastosowanie w szybkiej diagnostyce gruźlicy i wyborze najodpowiedniejszego schematu leczenia. ^{91, 92} Są to w pełni zautomatyzowane testy opracowane w celu oceny oporności na ryfampicynę i izoniazyd. Ze względu na znaczne skomplikowanie procesu technologicznego metody tego typu dostępne są tylko w laboratoriach referencyjnych. ⁹³

Pozostałe zagadnienia

Przed rozpoczęciem leczenia latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy u pacjentów z wywiadem w kierunku choroby wątroby (np. wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, alkoholowego zapalenia wątroby lub marskości wątroby), nadużywających alkoholu, z czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłych chorób wątroby, zakażonych HIV, kobiet w ciąży oraz tych, które urodziły w ciągu ostatnich 3 miesięcy, należy oznaczyć wyjściową aktywność AspAT (aminotransferazy asparaginianowej), AlAT (aminotransferazy alaninowej) oraz stężenie bilirubiny w surowicy. ⁷⁶ Wszystkim pacjentom z rozpoznaniem latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy należy zaproponować badanie w kierunku zakażenia HIV oraz związane z tym poradnictwo.

Również pacjenci z rozpoznaniem aktywnej gruźlicy powinni zostać poddani badaniu na obecność zakażenia HIV oraz otrzymać na ten temat informacje. Badania serologiczne w celu wykluczenia zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów z takimi czynnikami ryzyka, jak stosowanie leków drogą dożylną, poród w krajach poza miejscem stałego zamieszkania oraz zakażenie HIV. Badanie lekowrażliwości na izoniazyd, ryfampicynę, etambutol i pirazynamid powinno zostać przeprowadzone na próbce, której wynik w wyjściowym badaniu był dodatni, zaś na leki terapii II rzutu – na próbkach uzyskanych od pacjentów, którzy już wcześniej byli leczeni z powodu gruźlicy, chorych z cechami oporności na leki terapii I rzutu, osób mających kontakt z pacjentami z gruźlicą oporną na leczenie oraz od tych chorych, u których wyniki posiewu plwociny po ≥3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia nadal są dodatnie. U wszystkich pacjentów rozpoczynających leczenie przeciwgruźlicze należy wykonać wyjściowe oznaczenie liczby płytek krwi, aktywności AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej oraz stężenia bilirubiny i kreatyniny. ⁶⁸

Leczenie

Latentne zakażenie prątkiem gruźlicy

Leczenie LTBI jest wskazane u pacjentów zaliczonych do grupy względnie dużego ryzyka rozwoju aktywnej postaci gruźlicy (tab. 2). Należy je rozpocząć po wykluczeniu aktywnego zakażenia na podstawie wyników badania klinicznego i radiologicznego. Przeoczenie aktywnej gruźlicy może być przyczyną wdrożenia nieodpowiedniej terapii i rozwoju oporności prątków na leki. U większości chorych zaleca się podawanie izoniazydu przez 9 miesięcy (tab. 4). ^{76, 94}

Tabela 4. Schematy leczenia latentnego zakażenia gruźlicą
Lek	Dawka dla dorosłych (maksymalna)	Schemat dawkowania i czas leczenia
Zalecany sposób leczenia
Izoniazyd	5 mg/kg (300 mg)	Codziennie przez 9 miesięcy
Alternatywny schemat leczenia
Izoniazyd	15 mg/kg (900 mg)	Dwa razy w tygodniu przez 9 miesięcy
Izoniazyd	5 mg/kg (300 mg)	Codziennie przez 6 miesięcy
Izoniazyd	15 mg/kg (900 mg)	Dwa razy w tygodniu przez 6 miesięcy
Ryfampicyna	10 mg/kg (600 mg)	Codziennie przez 4 miesiące

Według MMWR Recomm Rep.⁷⁶

Stosowanie suplementacji pirydoksyny (25 mg/24 h) u leczonych izoniazydem jest wskazane w grupie pacjentów ze zwiększonym ryzykiem neuropatii, w tym u chorych z występującymi wcześniej objawami neuropatii obwodowej, niedożywionych, z cukrzycą, zakażeniem HIV, niewydolnością nerek, alkoholizmem, chorobami tarczycy oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Leczenie przerywane (tj. podawanie leków dwa razy w tygodniu) należy prowadzić jedynie w schemacie terapii bezpośrednio nadzorowanej (DOT). Ze względu na duży odsetek hospitalizacji oraz zgonów związanych z uszkodzeniem wątroby przy takiej terapii stosowanie ryfampicyny w skojarzeniu z pirazynamidem nie jest zalecane w leczeniu LTBI. ⁹⁴

Aktywna gruźlica

Pacjenci z aktywną postacią gruźlicy powinni być leczeni z zastosowaniem schematu wielolekowego. Celem takiego postępowania jest eliminacja bakterii, redukcja ryzyka transmisji zakażenia i ograniczenie rozwoju lekooporności. Terapia bezpośrednio nadzorowana (DOT), polegająca na bezpośredniej obserwacji pacjenta w trakcie przyjmowania leków przeciwprątkowych, to zalecany sposób postępowania u wszystkich pacjentów leczonych z powodu gruźlicy [w przypadku DOT pracownik opieki zdrowia lub inna przeszkolona osoba, z wyjątkiem członków rodziny, dostarcza pacjentowi przepisane przez lekarza leki i za każdym razem nadzoruje ich przyjęcie – przyp. red.]. Aby terapia gruźlicy była skuteczna, konieczne jest zastosowanie schematu opieki zdrowotnej ukierunkowanej na chorego oraz bliska współpraca pomiędzy pracownikami opieki zdrowotnej i stosowanie się do zasad miejscowych programów.

Leki stosowane w terapii gruźlicy podzielono na leki I i II rzutu (tab. 5).

Tabela 5. Dawkowanie oraz działania niepożądane leków przeciwgruźliczych
Lek	Dawka dla dorosłych (maksymalna dobowa)	Istotne działania niepożądane	Stosowanie w okresie ciąży	Uwagi
Leki I rzutu
Izoniazyd	5 mg/kg (300 mg)	Zapalenie wątroby (ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem), neuropatia obwodowa, wysypka	Lek bezpieczny dla płodu, zwiększone ryzyko działania hepatotoksycznego w okresie poporodowym	U kobiet w ciąży oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju neuropatii lek powinien być stosowany jednocześnie z pirydoksyną
Ryfampicyna	10 mg/kg (600 mg)	Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby, świąd skóry, pomarańczowe zabarwienie płynów ustrojowych	Lek bezpieczny	Aktywuje wątrobowe enzymy mikrosomalne, przez co zmniejsza skuteczność wielu leków; u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne należy rozważyć zastosowanie dodatkowej metody antykoncepcji; wchodzi w istotne interakcje z lekami antyretrowirusowymi
Ryfapentyna	10 mg/kg (600 mg) faza kontynuacji	Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, uszkodzenie wątroby, świąd skóry, pomarańczowe zabarwienie płynów ustrojowych	Zbyt mało danych	Może być stosowany w schemacie podawania jeden raz w tygodniu; nie jest zalecany do stosowania u chorych zakażonych HIV; aktywuje wątrobowe enzymy mikrosomalne, przez co zmniejsza skuteczność wielu stosowanych jednocześnie leków
Ryfabutynaa	5 mg/kg (300 mg)	Neutropenia, zapalenie błony naczyniowej oka, poliartralgia, wysypka skórna, uszkodzenie wątroby, pomarańczowe zabarwienie płynów ustrojowych	Dane bardzo ograniczone, należy stosować z ostrożnością	Wchodzi w interakcje z inhibitorami proteaz i nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy
Etambutol	40-55 kg: 14,5-20,0 mg/kg (800 mg) 56-75 kg: 16,0-21,4 mg/kg (1200 mg) 76-90 kg: 17,8-21,1 mg/kg (1600 mg)	Zapalenie nerwu wzrokowego, neuropatia obwodowa	Lek bezpieczny	Może wpływać na ostrość wzroku i rozróżnianie barw – te parametry należy monitorować
Pirazynamid	40-55 kg: 18,2-25,0 mg/kg (1000 mg) 56-75 kg: 20,0-26,8 mg/kg (1500 mg) 76-90 kg: 22,2-26,3 mg/kg (2000 mg)	Uszkodzenie wątroby, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, poliartralgia, bezobjawowa hiperurykemia, wole, wysypka skórna, zapalenie skóry	Dane ograniczone, prawdopodobnie lek bezpieczny	Rutynowe oznaczanie stężenia kwasu moczowego nie jest konieczne
Leki II rzutu
Cykloseryna	10-15 mg/kg (1,0 g/24 h w 2 dawkach)	Występowanie psychoz z częstością zależną od dawki, drgawki, depresja, bóle głowy	Przechodzi przez łożysko, może być stosowana, jeżeli istnieją do tego wskazania	W celu prewencji niepożądanych działań ze strony układu nerwowego i ich terapii lek należy stosować jednocześnie z pirydoksyną; wskazane monitorowanie stężenia leku w surowicy oraz kontrolowanie parametrów wydolności nerek, wątroby i hematologicznych
Etionamid	15-20 mg/kg (1,0 g/24 h w 1 lub 2 dawkach)	Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, w tym metaliczny smak w ustach; działanie neurotoksyczne, m.in. zapalenie nerwów obwodowych i nerwu ocznego; zaburzenia endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy, ginekomastia, wyłysienie i impotencja; uszkodzenie wątroby	Lek przeciwwskazany	Wskazane monitorowanie czynności wątroby, raz w miesiącu należy oznaczać stężenie hormonu tyreotropowego
Lewofloksacynaa	500-1000 mg	Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zawroty głowy, drżenia mięśniowe, bezsenność, wysypka skórna, nadwrażliwość na promieniowanie UV, wydłużenie odstępu QT	Należy unikać stosowania tego leku	Lek nie powinien być przyjmowany do około 2 h od zastosowania leków zobojętniających kwas solny lub innych leków zawierających kationy dwuwartościowe
Moksyfloksacyna/gatyfloksacynaa	400 mg	Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zawroty głowy, drżenia mięśniowe, bezsenność, wysypka skórna, nadwrażliwość na promieniowanie UV, wydłużenie odstępu QT	Należy unikać stosowania tego leku	Lek nie powinien być przyjmowany do około 2 h od zastosowania leków zobojętniających kwas solny lub innych leków zawierających kationy dwuwartościowe
Kwas p-aminosalicylowy	8-12 g w 2-3 dawkach	Zapalenie wątroby, często poważne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, zespół złego wchłaniania, niedoczynność tarczycy, zaburzenia układu krzepnięcia	Po zastosowaniu nie obserwowano powikłań	Należy wykonać badania oceniające czynność wątroby i tarczycy
Streptomycyna	15 mg/kg/24 h (1 g); u pacjentów w wieku >59 lat 10 mg/kg (750 mg)	Działanie ototoksyczne, neurotoksyczne, (osłabienie, parestezja wokół ust) i nefrotoksyczne	Lek przeciwwskazany	Należy wykonać audiogram, ocenę czynności błędnika, próbę Romberga; oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy; wskazane monitorowanie stężenia leku w surowicy
Amikacyna/kanamycynaa	15 mg/kg/24 h (1 g); u pacjentów w wieku >59 lat 10 mg/kg (750 mg)	Działanie ototoksyczne i neurotoksyczne	Lek przeciwwskazany	Należy wykonać audiogram, ocenę czynności błędnika, próbę Romberga; oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy; wskazane monitorowanie stężenia leku w surowicy
Kapreomycyna	15 mg/kg/24 h (1 g); u pacjentów w wieku >59 lat 10 mg/kg (750 mg)	Działanie ototoksyczne i neurotoksyczne	Należy unikać stosowania tego leku	Należy wykonać audiogram, ocenę czynności błędnika, próbę Romberga; oznaczyć stężenie kreatyniny, potasu i magnezu w surowicy; wskazane monitorowanie stężenia leku w surowicy

^a Lek nie został dopuszczony przez Food and Drug Administration do leczenia gruźlicy.

Do leków I rzutu zalicza się: izoniazyd, ryfampicynę, etambutol i pirazynamid oraz pochodne ryfampicyny – ryfapentynę i ryfabutynę. Leki II rzutu obejmują: aminoglikozydy – streptomycynę, kanamycynę i amikacynę; polipeptyd – kapreomycynę; kwas p-aminosalicylowy; cykloserynę; tioamidy – etionamid i protionamid; oraz niektóre fluorochinolony, np. moksyfloksacynę, lewofloksacynę i gatyfloksacynę. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention oraz Infectious Diseases Society of America opublikowały wspólnie wytyczne dotyczące leczenia gruźlicy w USA. ⁶⁸ Poniżej przedstawiono ich omówienie.

Do terapii pacjentów z udokumentowaną wrażliwością na leki przeciwgruźlicze opracowano 4 schematy postępowania. Ponieważ mają one bardzo szerokie zastosowanie, należy je dostosować indywidualnie do każdego chorego. Każdy z 4 schematów leczenia rozpoczyna się od wstępnej 2-miesięcznej fazy, po której następuje faza kontynuacji trwająca 4-7 miesięcy (tab. 6).

Tabela 6. Schematy leczenia w przypadkach gruźlicy płuc wrażliwej na leczenie
Faza wstępna			Faza kontynuacji
Schemat	Leki	Sposób podawania i liczba dawek (czas leczenia)	Schemat	Leki	Sposób podawania i liczba dawek (czas leczenia)
1	Izoniazyd Ryfampicyna Pirazynamid Etambutola	7 dni w tygodniu do podania 56 dawek (8 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 40 dawek (8 tygodni)	1a	Izoniazyd Ryfampicyna	7 dni w tygodniu do podania 126 dawek (18 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 90 dawek (18 tygodni)
			1b	Izoniazyd Ryfampicyna	2 razy w tygodniu do podania 36 dawek (18 tygodni)
			1c	Izoniazyd Ryfapentyna	Raz w tygodniu do podania 18 dawek (18 tygodni)
2	Izoniazyd Ryfampicyna Pirazynamid Etambutola	7 dni w tygodniu do podania 14 dawek (2 tygodnie), następnie 2 razy w tygodniu do podania 12 dawek (6 tygodni); lub 5 dni w tygodniu do podania 10 dawek (2 tygodnie), następnie 2 razy w tygodniu do podania 12 dawek (6 tygodni)	2a	Izoniazyd Ryfampicyna	2 razy w tygodniu do podania 36 dawek (18 tygodni)
			2b	Izoniazyd Ryfapentyna	Raz w tygodniu do podania 18 dawek (18 tygodni)
3	Izoniazyd Ryfampicyna Pirazynamid Etambutola	3 razy w tygodniu do podania 24 dawek (8 tygodni)	3a	Izoniazyd Ryfampicyna	3 razy w tygodniu do podania 54 dawek (18 tygodni)
4	Izoniazyd Ryfampicyna Etambutola	7 dni w tygodniu do podania 56 dawek (8 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 40 dawek (8 tygodni)	4a	Izoniazyd Ryfampicyna	7 dni w tygodniu do podania 217 dawek (31 tygodni) lub 5 dni w tygodniu do podania 155 dawek (31 tygodni)
			4b	Izoniazyd Ryfampicyna	2 razy w tygodniu do podania 62 dawek (31 tygodni)

^a Etambutolu nie należy włączać do leczenia we wstępnej fazie choroby w przypadku całkowitej wrażliwości na pozostałe leki.

Według MMWR Recomm Rep.⁶⁸

Terapia w fazie wstępnej najczęściej ma charakter empiryczny, gdyż dane na temat lekowrażliwości mogą nie być dostępne. Aby ograniczyć rozwój oporności na leki i uzyskać jak największą skuteczność terapii, we wstępnej fazie należy zastosować 4 leki (izoniazyd, ryfampicynę, pirazynamid i etambutol). Jeżeli wyizolowany szczep jest wrażliwy na izoniazyd i ryfampicynę, można przestać podawać etambutol. W zależności od wybranego schematu terapii we wstępnej fazie leki można stosować codziennie przez cały okres leczenia, codziennie przez 2 tygodnie, a następnie dwa razy w tygodniu lub 3 razy w tygodniu przez cały okres leczenia. Dane na temat lekowrażliwości należy wykorzystać przy doborze schematu leczenia w fazie kontynuacji, która u większości pacjentów trwa 4 miesiące. Faza ta powinna zostać wydłużona do 7 miesięcy w 3 następujących grupach: u pacjentów ze zmianami jamistymi, u których wynik hodowli plwociny jest dodatni po 2 miesiącach leczenia; u pacjentów, którzy we wstępnym okresie leczenia nie otrzymywali pirazynamidu (np. z powodu ciężkiej choroby wątroby lub ciąży); oraz u pacjentów leczonych izoniazydem i ryfapentyną podawanymi raz w tygodniu, u których wynik posiewu plwociny po 2 miesiącach terapii nadal jest dodatni. Wydłużenie fazy kontynuacji w tych grupach chorych zmniejsza ryzyko nawrotu gruźlicy. W fazie kontynuacji leki można stosować codziennie albo 2 lub 3 razy w tygodniu, zgodnie z zasadami DOT.

Minimalny czas leczenia pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu wynosi 6 miesięcy. Jeżeli w fazie wstępnej nie stosowano pirazynamidu, terapia powinna trwać 9 miesięcy. U pacjentów z ujemnym wynikiem badania preparatu bezpośredniego oraz ujemnym wynikiem hodowli leczenie płucnej postaci gruźlicy z wykorzystaniem izoniazydu i ryfampicyny może trwać 4 miesiące. Zakończenie leczenia zależy od łącznej liczby przyjętych dawek leków i czasu terapii.

Wizyty kontrolne

Pacjentów leczonych z powodu gruźlicy należy poinformować o możliwości wystąpienia działań niepożądanych stosowanych leków. Raz w miesiącu powinny się odbywać wizyty kontrolne, podczas których oceniano by występowanie takich działań oraz stopień stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich (tab. 5). Pacjenci leczeni izoniazydem z powodu latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy nie powinni otrzymywać leków na dłużej niż miesiąc, a przez cały okres terapii raz w miesiącu powinni przychodzić na wizytę kontrolną, by ocenić hepatotoksyczność stosowanych leków lub ich inne działania niepożądane. ⁹⁵ Podczas leczenia LTBI laboratoryjne monitorowanie terapii jest wskazane tylko w przypadku pacjentów z nieprawidłowymi wynikami wyjściowych prób wątrobowych oraz innymi czynnikami chorób wątroby. Celem takiego postępowania jest ocena możliwych działań niepożądanych terapii. ⁷⁶

W okresie leczenia gruźlicy płuc u wszystkich pacjentów należy wykonywać badanie preparatu bezpośredniego oraz hodowlę plwociny przynajmniej raz w miesiącu do czasu, aż dwa kolejne wyniki będą ujemne. Szczególnie istotne jest wykonanie hodowli plwociny po 2 miesiącach leczenia, ponieważ dodatni wynik tego badania wiąże się z większym ryzykiem nawrotu choroby, ^{96, 97, 98, 99} a ponadto jest wskazaniem do wydłużenia fazy kontynuacji terapii do 7 miesięcy. Ocenę liczby płytek krwi oraz czynności wątroby i nerek należy przeprowadzić u pacjentów, u których wyjściowo stwierdzono nieprawidłowości, oraz tych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań toksycznych stosowanych leków (np. u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C, nadużywających alkoholu). ⁶⁸ U pacjentów stosujących etambutol konieczne jest monitorowanie ostrości wzroku oraz widzenia barw czerwono-zielonych.

Opcjonalnym sposobem postępowania jest wykonanie kontrolnego badania RTG klatki piersiowej po 2 miesiącach od zakończenia leczenia. W przypadku pacjentów, u których z powodu poważnych działań niepożądanych konieczne jest zastosowanie alternatywnych schematów terapii, wskazane jest zasięgnięcie opinii eksperta w dziedzinie leczenia gruźlicy. ^{100, 101, 102, 103}

Schematy leczenia w specjalnych sytuacjach klinicznych

Zakażenie HIV

Poza kilkoma wyjątkami schemat leczenia u chorych z latentnym zakażeniem prątkiem gruźlicy lub gruźlicą i zakażonych HIV jest taki sam jak u pacjentów niezakażonych tym wirusem. Na terapię przeciwgruźliczą istotnie mogą wpływać interakcje pomiędzy ryfampicyną, lekami antyretrowirusowymi i innymi lekami stosowanymi w zakażeniach oportunistycznych. U pacjentów stosujących leki antyretrowirusowe należy unikać podawania ryfampicyny lub stosować ją z dużą ostrożnością. Zamiast niej można stosować ryfabutynę, lek o mniejszej liczbie interakcji. W fazie kontynuacji terapii nie należy podawać izoniazydu w skojarzeniu z ryfapentyną ze względu na bardzo duże ryzyko nawrotu.

Jednoczesne rozpoczęcie terapii za pomocą leków antyretrowirusowych i przeciwgruźliczych może spowodować wystąpienie wielu działań niepożądanych oraz reakcji paradoksalnych u pacjentów, którzy wcześniej nie byli leczeni. Termin „zapalny zespół rekonstytucji immunologicznej” (immune reconstitution inflammatory syndrome) stosuje się do określenia zespołu paradoksalnych reakcji przebiegających klinicznie pod postacią pogorszenia stanu ogólnego chorego (np. pojawienie się wysokiej gorączki, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych) i nasilenia zmian radiologicznych (np. zwiększenie powierzchni nacieków w płucach), których przyczyną jest przywrócenie sprawności układu odpornościowego po zastosowaniu leczenia antyretrowirusowego. ^{104, 105, 106, 107} Dokładny mechanizm tej reakcji nie został poznany, ale prawdopodobnie zależy od układu odpornościowego: wykazano, że mniejsza liczba limfocytów CD4 u pacjentów zakażonych HIV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju zapalnego zespołu rekonstytucji immunologicznej. ^{104, 108} Z tego powodu wdrożenie leczenia antyretrowirusowego powinno być opóźnione o 5-8 tygodni w stosunku do początku terapii przeciwgruźliczej. ¹⁰⁹ Leczenie gruźlicy u chorych zakażonych HIV jest bardzo trudne i powinno być prowadzone przez osoby mające doświadczenie w terapii obu tych zaburzeń.

Gruźlica pozapłucna

Zasady leczenia gruźlicy pozapłucnej nie odbiegają od stosowanych w leczeniu gruźlicy płuc. W każdym przypadku gruźlicy pozapłucnej zalecany jest schemat leczenia 6- lub 9-miesięcznego obejmującego stosowanie izoniazydu i ryfampicyny. Wyjątkiem jest gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w przypadku którego terapia powinna trwać 9-12 miesięcy. Dołączenie glikokortykosteroidów do leczenia przeciwgruźliczego można rozważyć w przypadku zajęcia osierdzia i ośrodkowego układu nerwowego, w tym opon mózgowo-rdzeniowych.

Ciąża i karmienie piersią

Schemat leczenia gruźlicy u kobiet w ciąży w początkowym okresie powinien obejmować izoniazyd, ryfampicynę i etambutol stosowane przez co najmniej 9 miesięcy.

Dane na temat działania teratogennego pirazynamidu są ograniczone, prawdopodobnie jednak jest on bezpieczny i może być stosowany w ciąży. Leczenie przeciwgruźlicze nie powinno stanowić przeciwwskazania do karmienia piersią. Kobiety, które podczas ciąży i karmienia piersią stosują izoniazyd, powinny dodatkowo otrzymywać pirydoksynę (25 mg/24 h).

Gruźlica oporna na leczenie

Z chwilą pojawienia się szczepów MDR-TB i XDR-TB leczenie gruźlicy opornej na leczenie (oporność na leki I rzutu) stało się jeszcze bardziej skomplikowane i kosztowne. Szczepy lekooporne mogą nabyć dodatkowe cechy lekooporności, co może być przyczyną niepowodzenia terapii. ^{110, 111} W takiej sytuacji wskazana jest pilna konsultacja specjalisty w leczeniu gruźlicy. W ogólnych zaleceniach dotyczących postępowania w przypadku gruźlicy lekoopornej rekomenduje się zastosowanie schematu wielolekowego (4-6 leków), uwzględniającego lek podawany drogą parenteralną, na który dany szczep jest wrażliwy. W terapii stosuje się leki II rzutu, które wywołują większą liczbę działań niepożądanych, są droższe i mniej skuteczne niż leki I rzutu. W celu oceny stosowania się pacjentów do zaleceń konieczna jest dokładna kontrola w ramach DOT. Leczenie powinno trwać 24 miesiące od uzyskania ujemnych wyników hodowli, a po jego zakończeniu przez kolejne 24 miesiące należy prowadzić obserwację pacjenta. Z opisów przypadków wynika, że u wybranych pacjentów zakażonych szczepami MDR-TB oraz XDR-TB można rozważać wskazania do leczenia chirurgicznego. ¹¹²

Kontrola rozprzestrzeniania gruźlicy i eradykacja

Leczenie aktywnej gruźlicy często prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych. W celu usprawnienia leczenia i poprawy stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń lekarskich terapia powinna się odbywać w porozumieniu z zakładami opieki zdrowotnej i lokalnymi jednostkami administracyjnymi odpowiedzialnymi za walkę z gruźlicą. Chorzy z podejrzeniem aktywnej gruźlicy w czasie, kiedy przebywają poza domem lub mają kontakt z innymi osobami, powinni zakładać zwykłe maseczki chirurgiczne.

Wstępne leczenie w warunkach szpitalnych wskazane jest w przypadku pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, z poważnymi chorobami współistniejącymi, chorobami zakaźnymi oraz tych, którzy nie stosują się do zaleceń dotyczących schematu terapii. ⁶⁸ Chorzy ci powinni przebywać w salach odizolowanych od pozostałych pomieszczeń za pomocą systemu ujemnego ciśnienia umożliwiającego wymianę powietrza co najmniej 6 razy w ciągu godziny. ³ Pracownicy opieki zdrowotnej powinni stosować maski typu N95, które przeszły test szczelności. W przypadku używania masek niespełniających tych kryteriów oraz osób, które nie mogą korzystać z masek N95, wskazane jest zastosowanie środków ochrony indywidualnej filtrujących powietrze. Jeżeli chodzi o hamowanie rozprzestrzeniania się kropelek aerozolu, proste maseczki chirurgiczne są skuteczniejsze od masek N95, dlatego chorzy na gruźlicę płuc przebywający poza pomieszczeniami izolacyjnymi powinni korzystać właśnie z nich. Pacjenci mogą opuścić pomieszczenia izolacyjne, gdy po zastosowanym leczeniu obserwuje się poprawę kliniczną i gdy wyniki badania preparatu bezpośredniego z 3 próbek plwociny pobranych w oddzielnych dniach są ujemne. ³ Jeżeli stan ogólny pacjenta pozwala na opuszczenie przez niego szpitala, ale wyniki badania preparatu plwociny nie są jeszcze ujemne, pacjenta można wypisać do domu tylko po dokładnym ustaleniu dalszego schematu leczenia ambulatoryjnego z rejonową poradnią chorób płuc. Warunki dodatkowe to brak kontaktu w najbliższym otoczeniu z dziećmi w wieku <4 lat lub chorymi z upośledzonym układem odpornościowym oraz zgoda pacjenta na opuszczanie mieszkania jedynie w celu udania się na wizytę lekarską. ³ Leczenie zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych powinno być prowadzone zgodnie ze schematem DOT. ^{113, 114}

Do najistotniejszych zadań związanych z polityką zdrowotną walki z gruźlicą należy leczenie aktywnych postaci choroby, a następnie badanie wszystkich osób mających styczność z chorym na gruźlicę przed rozpoczęciem terapii. Identyfikację osób z kontaktu i ich badanie należy przeprowadzić w przypadku wszystkich chorych z potwierdzoną aktywną postacią gruźlicy oraz w uzasadnionych przypadkach u pacjentów z podejrzeniem choroby przed uzyskaniem ostatecznych wyników badań. ¹¹⁵ Chorzy z pozapłucną postacią gruźlicy najczęściej nie są zakaźni, dlatego w tych przypadkach identyfikacja osób z kontaktu i ich badanie nie jest konieczne.

Kolejnym priorytetem w walce z gruźlicą jest ograniczenie zagrożeń i obciążeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie. Taka strategia jest szczególnie istotna w krajach o niewielkiej zapadalności, gdzie większość przypadków gruźlicy wynika z reaktywacji LTBI, natomiast w krajach o dużej zapadalności i ograniczonych nakładach na opiekę zdrowotną trudno ją zastosować. Celem badań w kierunku LTBI jest zidentyfikowanie osób z podwyższonym ryzykiem nowego zakażenia lub ryzykiem reaktywacji LTBI w wyniku innych chorób współistniejących. Grupa ryzyka wystąpienia nowego zakażenia obejmuje osoby mające styczność z chorymi na aktywną postać gruźlicy płuc, pracowników zakładów, w których istnieje duże ryzyko ekspozycji na prątki (np. więzienia, szpitale, schroniska dla bezdomnych), oraz osoby, które w ostatnim czasie (tj. w ciągu ostatnich 5 lat) wyemigrowały z krajów, gdzie gruźlica występuje endemicznie. Do osób obciążonych największym ryzykiem reaktywacji zakażenia zalicza się pacjentów stosujących leki immunosupresyjne, cytostatyczne czy inhibitory TNF-α oraz zakażonych HIV, pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego, krzemicą, przewlekłą chorobą nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego oraz ze zmianami wykrytymi w badaniu RTG klatki piersiowej sugerującymi przebytą gruźlicę płuc. ⁷⁶

Podsumowanie

Na całym świecie gruźlica wciąż jest chorobą o bardzo poważnych następstwach. Wysiłki mające na celu eradykację prątków gruźlicy ograniczają takie czynniki, jak: ubóstwo, brak dostępu do opieki medycznej, oporność na leki, obecność populacji chorych z upośledzeniem odporności (osoby zakażone HIV) oraz globalne migracje. Skuteczność postępowania zależy od wczesnego rozpoznania choroby na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, wyników badań mikrobiologicznych oraz histopatologicznych, a także od jak najwcześniejszego wdrożenia odpowiedniego, wielolekowego schematu leczenia. Oprócz skutecznej terapii pacjentów z aktywną postacią gruźlicy płuc polityka zdrowotna obejmuje także badanie osób, które miały z nimi styczność przed rozpoczęciem leczenia. Równie ważnym zadaniem jest redukcja zagrożeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie latentnych postaci gruźlicy.