Wstępne leczenie w warunkach szpitalnych wskazane jest w przypadku pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, z poważnymi chorobami współistniejącymi, chorobami zakaźnymi oraz tych, którzy nie stosują się do zaleceń dotyczących schematu terapii.68 Chorzy ci powinni przebywać w salach odizolowanych od pozostałych pomieszczeń za pomocą systemu ujemnego ciśnienia umożliwiającego wymianę powietrza co najmniej 6 razy w ciągu godziny.3 Pracownicy opieki zdrowotnej powinni stosować maski typu N95, które przeszły test szczelności. W przypadku używania masek niespełniających tych kryteriów oraz osób, które nie mogą korzystać z masek N95, wskazane jest zastosowanie środków ochrony indywidualnej filtrujących powietrze. Jeżeli chodzi o hamowanie rozprzestrzeniania się kropelek aerozolu, proste maseczki chirurgiczne są skuteczniejsze od masek N95, dlatego chorzy na gruźlicę płuc przebywający poza pomieszczeniami izolacyjnymi powinni korzystać właśnie z nich. Pacjenci mogą opuścić pomieszczenia izolacyjne, gdy po zastosowanym leczeniu obserwuje się poprawę kliniczną i gdy wyniki badania preparatu bezpośredniego z 3 próbek plwociny pobranych w oddzielnych dniach są ujemne.3 Jeżeli stan ogólny pacjenta pozwala na opuszczenie przez niego szpitala, ale wyniki badania preparatu plwociny nie są jeszcze ujemne, pacjenta można wypisać do domu tylko po dokładnym ustaleniu dalszego schematu leczenia ambulatoryjnego z rejonową poradnią chorób płuc. Warunki dodatkowe to brak kontaktu w najbliższym otoczeniu z dziećmi w wieku <4 lat lub chorymi z upośledzonym układem odpornościowym oraz zgoda pacjenta na opuszczanie mieszkania jedynie w celu udania się na wizytę lekarską.3 Leczenie zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych powinno być prowadzone zgodnie ze schematem DOT.113,114

Do najistotniejszych zadań związanych z polityką zdrowotną walki z gruźlicą należy leczenie aktywnych postaci choroby, a następnie badanie wszystkich osób mających styczność z chorym na gruźlicę przed rozpoczęciem terapii. Identyfikację osób z kontaktu i ich badanie należy przeprowadzić w przypadku wszystkich chorych z potwierdzoną aktywną postacią gruźlicy oraz w uzasadnionych przypadkach u pacjentów z podejrzeniem choroby przed uzyskaniem ostatecznych wyników badań.115 Chorzy z pozapłucną postacią gruźlicy najczęściej nie są zakaźni, dlatego w tych przypadkach identyfikacja osób z kontaktu i ich badanie nie jest konieczne.

Kolejnym priorytetem w walce z gruźlicą jest ograniczenie zagrożeń i obciążeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie. Taka strategia jest szczególnie istotna w krajach o niewielkiej zapadalności, gdzie większość przypadków gruźlicy wynika z reaktywacji LTBI, natomiast w krajach o dużej zapadalności i ograniczonych nakładach na opiekę zdrowotną trudno ją zastosować. Celem badań w kierunku LTBI jest zidentyfikowanie osób z podwyższonym ryzykiem nowego zakażenia lub ryzykiem reaktywacji LTBI w wyniku innych chorób współistniejących. Grupa ryzyka wystąpienia nowego zakażenia obejmuje osoby mające styczność z chorymi na aktywną postać gruźlicy płuc, pracowników zakładów, w których istnieje duże ryzyko ekspozycji na prątki (np. więzienia, szpitale, schroniska dla bezdomnych), oraz osoby, które w ostatnim czasie (tj. w ciągu ostatnich 5 lat) wyemigrowały z krajów, gdzie gruźlica występuje endemicznie. Do osób obciążonych największym ryzykiem reaktywacji zakażenia zalicza się pacjentów stosujących leki immunosupresyjne, cytostatyczne czy inhibitory TNF-α oraz zakażonych HIV, pacjentów z chorobami rozrostowymi układu krwiotwórczego, krzemicą, przewlekłą chorobą nerek wymagającą leczenia nerkozastępczego oraz ze zmianami wykrytymi w badaniu RTG klatki piersiowej sugerującymi przebytą gruźlicę płuc.76

Podsumowanie

Na całym świecie gruźlica wciąż jest chorobą o bardzo poważnych następstwach. Wysiłki mające na celu eradykację prątków gruźlicy ograniczają takie czynniki, jak: ubóstwo, brak dostępu do opieki medycznej, oporność na leki, obecność populacji chorych z upośledzeniem odporności (osoby zakażone HIV) oraz globalne migracje. Skuteczność postępowania zależy od wczesnego rozpoznania choroby na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, wyników badań mikrobiologicznych oraz histopatologicznych, a także od jak najwcześniejszego wdrożenia odpowiedniego, wielolekowego schematu leczenia. Oprócz skutecznej terapii pacjentów z aktywną postacią gruźlicy płuc polityka zdrowotna obejmuje także badanie osób, które miały z nimi styczność przed rozpoczęciem leczenia. Równie ważnym zadaniem jest redukcja zagrożeń związanych z LTBI poprzez celowaną diagnostykę i leczenie latentnych postaci gruźlicy.

Piśmiennictwo:

1. Spence DP, Hotchkiss J, Williams CS, Davies PD. Tuberculosis and poverty. BMJ 1993;307:759-761.

2. Lonnroth K, Castro KG, Chakaya JM, et al. Tuberculosis control and elimination 2010-50: cure, care, and social development. Lancet 2010;375:1814-1829.

3. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-17):1-141.

4. Lonnroth K, Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis: prospects for control. Semin Respir Crit Care Med 2008;29:481-491.

5. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Epidemiology, Strategy, Financing: WHO Report 2009. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009.

6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: A Short Update to the 2009 Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009.

7. World Health Organization. Multidrug and Extensively Drug-Resistant TB (M/XDR-TB): 2010 Global Report on Surveillance and Response. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2010.

8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported Tuberculosis in the United States, 2009. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2010. http://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2009/pdf/report2009.pdf. Accessed February 22, 2011.

9. Geng E, Kreiswirth B, Driver C, et al. Changes in the transmission of tuberculosis in New York City from 1990 to 1999. N Engl J Med 2002;346:1453-1458.

10. Cain KP, Benoit SR, Winston CA, Mac Kenzie WR. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States. JAMA 2008;300:405-412.

11. Zumla A. The white plague returns to London–with a vengeance. Lancet 2011;377:10-11.

12. Loudon RG, Spohn SK. Cough frequency and infectivity in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1969;99:109-111.

13. Tostmann A, Kik SV, Kalisvaart NA, et al. Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008;47:1135-1142.

14. Poulsen A. Some clinical features of tuberculosis; 1: incubation period. Acta Tuberc Pneumol Scand 1950;24(3-4):311-346.

15. Poulsen A. Some clinical features of tuberculosis [concl]. Acta Tuberc Pneumol Scand 1957;33(1-2):37-92.

16. Krysl J, Korzeniewska-Kosela M, Muller NL, FitzGerald JM. Radiologic features of pulmonary tuberculosis: an assessment of 188 cases. Can Assoc Radiol J 1994;45:101-107.

17. Lee KS, Song KS, Lim TH, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis: findings on chest radiographs and CT scans. AJR Am J Roentgenol 1993;160:753-758.

18. Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings – early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology 1993;186:653-660.

19. Marciniuk DD, McNab BD, Martin WT, Hoeppner VH. Detection of pulmonary tuberculosis in patients with a normal chest radiograph. Chest 1999;115:445-452.

20. Pepper T, Joseph P, Mwenya C, et al. Normal chest radiography in pulmonary tuberculosis: implications for obtaining respiratory specimen cultures. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12:397-403.

21. Greenberg SD, Frager D, Suster B, et al. Active pulmonary tuberculosis in patients with AIDS: spectrum of radiographic findings (including a normal appearance). Radiology 1994;193:115-119.

22. Rikimaru T. Endobronchial tuberculosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:245-251.

23. Lee JH, Park SS, Lee DH, et al. Endobronchial tuberculosis: clinical and bronchoscopic features in 121 cases. Chest 1992;102:990-994.

24. Van den Brande PM, Van de Mierop F, Verbeken EK, Demedts M. Clinical spectrum of endobronchial tuberculosis in elderly patients. Arch Intern Med 1990;150: 2105-2108.

25. Rikimaru T, Kinosita M, Yano H, et al. Diagnostic features and therapeutic outcome of erosive and ulcerous endobronchial tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:558-562.

26. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000;117:385-392.

27. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin Infect Dis 2009;49:1350-1357.

28. Raviglione MC, Narain JP, Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries: clinical features, diagnosis, and treatment. Bull World Health Organ 1992;70:515-526.

29. Haas DW, Des Prez RM. Tuberculosis and acquired immunodeficiency syndrome: a historical perspective on recent developments. Am J Med 1994;96:439-450.

30. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-1297.

31. te Beek LA, van der Werf MJ, Richter C, Borgdorff MW. Extrapulmonary tuberculosis by nationality, The Netherlands, 1993-2001. Emerg Infect Dis 2006;12:1375-1382.

32. Kempainen R, Nelson K, Williams DN, Hedemark L. Mycobacterium tuberculosis disease in Somali immigrants in Minnesota. Chest 2001;119:176-180.

33. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990;141:347-351.

34. Thompson MM, Underwood MJ, Sayers RD, et al. Peripheral tuberculous lymphadenopathy: a review of 67 cases. Br J Surg 1992;79:763-764.

35. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest 2002;121:1177-1182.

36. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK. Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases. Br J Surg 1990;77:911-912.

37. Jones PG, Campbell PE. Tuberculous lymphadenitis in childhood: the significance of anonymous mycobacteria. Br J Surg 1962;50:302-314.

38. Ellison E, Lapuerta P, Martin SE. Fine needle aspiration diagnosis of mycobacterial lymphadenitis: Sensitivity and predictive value in the United States. Acta Cytol 1999;43:153-157.

39. Lee KC, Tami TA, Lalwani AK, Schecter G. Contemporary management of cervical tuberculosis. Laryngoscope 1992;102:60-64.

40. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest 2007;131:1125-1132.

41. Berger HW, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973;63:88-92.

42. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158:2017-2021.

43. Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest 2007;131:880-889.

44. Phypers M, Harris T, Power C. CNS tuberculosis: a longitudinal analysis of epidemiological and clinical features. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:99-103.

45. Sutlas PN, Unal A, Forta H, et al. Tuberculous meningitis in adults: review of 61 cases. Infection 2003;31:387-391.

46. Kent SJ, Crowe SM, Yung A, et al. Tuberculous meningitis: a 30-year review. Clin Infect Dis 1993;17:987-994.

47. Hinman AR. Tuberculous meningitis at Cleveland Metropolitan General Hospital 1959 to 1963. Am Rev Respir Dis 1967;95:670-673.

48. al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: report on 130 patients. J Clin Gastroenterol 1995;20:225-232.

49. Sheldon CD, Probert CS, Cock H, et al. Incidence of abdominal tuberculosis in Bangladeshi migrants in east London. Tuber Lung Dis 1993;74:12-15.

50. Aguado JM, Pons F, Casafont F, et al. Tuberculous peritonitis: a study comparing cirrhotic and noncirrhotic patients. J Clin Gastroenterol 1990;12:550-554.

51. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, et al. Diagnostic features of tuberculous peritonitis in the absence and presence of chronic liver disease: a case control study. Am J Med 1996;100:179-185.

52. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis – presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:685-700.

53. Bilgin T, Karabay A, Dolar E, Develioglu OH. Peritoneal tuberculosis with pelvic abdominal mass, ascites and elevated CA 125 mimicking advanced ovarian carcinoma: a series of 10 cases. Int J Gynecol Cancer 2001;11:290-294.

54. Rodriguez E, Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carcinomatosis: distinction based on CT findings. J Comput Assist Tomogr 1996;20:269-272.

55. Jain S, Sharma N, Varma S, et al. Profile of cardiac tamponade in the medical emergency ward of a North Indian hospital. Can J Cardiol 1999;15:671-675.

56. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemiology of pericardial effusions at a large academic hospital in South Africa. Epidemiol Infect 2005;133:393-399.

57. Cameron J, Oesterle SN, Baldwin JC, Hancock EW. The etiologic spectrum of constrictive pericarditis. Am Heart J 1987;113:354-360.

58. Mayosi BM, Wiysonge CS, Ntsekhe M, et al. Clinical characteristics and initial management of patients with tuberculous pericarditis in the HIV era: the Investigation of the Management of Pericarditis in Africa (IMPI Africa) registry. BMC Infect Dis 2006;6:2.

59. Fowler NO, Manitsas GT. Infectious pericarditis. Prog Cardiovasc Dis 1973;16:323-336.

60. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis: a comparative analysis with pre-AIDS era. Chest 1991;99:1134-1138.

61. Hodgson SP, Ormerod LP. Ten-year experience of bone and joint tuberculosis in Blackburn 1978-1987. J R Coll Surg Edinb 1990;35:259-262.

62. Mondal A. Cytological diagnosis of vertebral tuberculosis with fine-needle aspiration biopsy. J Bone Joint Surg Am 1994;76:181-184.

63. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis 2005;5:415-430.

64. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990;12:583-590.

65. Ahuja SS, Ahuja SK, Phelps KR, et al. Hemodynamic confirmation of septic shock in disseminated tuberculosis. Crit Care Med 1992;20:901-903.

66. Gachot B, Wolff M, Clair B, Regnier B. Severe tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Intensive Care Med 1990;16:491-493.

67. Piqueras AR, Marruecos L, Artigas A, Rodriguez C. Miliary tuberculosis and adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1987;13:175-182.

68. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis [published correction appears in MMWR Recomm Rep 2005;53(51):1203. Dosage error in article text]. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-11):1-77.

69. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(4, pt 1):1376-1395.

70. Shinnick TM, Good RC. Diagnostic mycobacteriology laboratory practices. Clin Infect Dis 1995;21(2):291-299.

71. Francis J. Curry National Tuberculosis Center. Sputum induction. In: Tuberculosis Infection Control: A Practical Manual for Preventing TB. San Francisco, CA: University of California; 2007:73-86. http://www.nationaltbcenter.edu/TB_IC/. Accessed February 22, 2011.

72. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(1):7-10.

73. Mack U, Migliori G, Sester M, et al.; TBNET. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J 2009;33(5):956-973.

74. Moreno S, Blazquez R, Novoa A, et al. The effect of BCG vaccination on tuberculin reactivity and the booster effect among hospital employees. Arch Intern Med 2001;161:1760-1765.

75. Menzies R, Vissandjee B, Amyot D. Factors associated with tuberculin reactivity among the foreign-born in Montreal. Am Rev Respir Dis 1992;146:752-756.

76. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep 2000;49(RR-6):1-51.

77. Huebner RE, Schein MF, Bass JB Jr. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993;17:968-975.

78. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests: boosting, conversion, and reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:15-21.

79. Menzies R, Vissandjee B, Rocher I, St Germain Y. The booster effect in two-step tuberculin testing among young adults in Montreal. Ann Intern Med 1994;120:190-198.

80. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. 4th ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2000.

81. Blower SM, McLean AR, Porco TC, et al. The intrinsic transmission dynamics of tuberculosis epidemics. Nat Med 1995;1(8):815-821.

82. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007;146:340-354.

83. Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, et al. Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection – United States, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59:1-25.

84. Laraque F, Griggs A, Slopen M, Munsiff SS. Performance of nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculosis in a large urban setting. Clin Infect Dis 2009; 49:46-54.

85. Campos M, Quartin A, Mendes E, et al. Feasibility of shortening respiratory isolation with a single sputum nucleic acid amplification test. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:300-305.

86. Catanzaro A, Perry S, Clarridge JE, et al. The role of clinical suspicion in evaluating a new diagnostic test for active tuberculosis: results of a multicenter prospective trial. JAMA 2000;283:639-645.

87. Moore DF, Guzman JA, Mikhail LT. Reduction in turnaround time for laboratory diagnosis of pulmonary tuberculosis by routine use of a nucleic acid amplification test. Diagn Microbiol Infect Dis 2005;52:247-254.

88. Guerra RL, Hooper NM, Baker JF, et al. Use of the amplified Mycobacterium tuberculosis direct test in a public health laboratory: test performance and impact on clinical care. Chest 2007;132:946-951.

89. Schluger NW, Rom WN. Current approaches to the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:264-267.

90. Cruciani M, Scarparo C, Malena M, et al. Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol 2004;42:2321-2325.

91. Pai M, Minion J, Sohn H, et al. Novel and improved technologies for tuberculosis diagnosis: progress and challenges. Clin Chest Med 2009;2009;30(4):701-716.

92. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 2010;363(11):1005-1015.

93. Small PM, Pai M. Tuberculosis diagnosis–time for a game change [editorial]. N Engl J Med 2010;363:1070-1071.

94. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); American Thoracic Society. Update: adverse event data and revised American Thoracic Society/CDC recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection – United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52(31):735-739.

95. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Severe isoniazidassociated liver injuries among persons being treated for latent tuberculosis infection – United States, 2004-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:224-229.

96. Zierski M, Bek E, Long MW, Snider DE Jr. Short-course (6-month) cooperative tuberculosis study in Poland: results 30 months after completion of treatment. Am Rev Respir Dis 1981;124:249-251.

97. Hong Kong Chest Service/Tuberculosis Research Centre, Madras/British Medical Research Council. A controlled trial of a 2-month, 3-month, and 12-month regimens of chemotherapy for sputum smear-negative pulmonary tuberculosis: the results at 30 months. Am Rev Respir Dis 1981;124:138-142.

98. Mitchison DA. Assessment of new sterilizing drugs for treating pulmonary tuberculosis by culture at 2 months. Am Rev Respir Dis 1993;147:1062-1063.

99. Benator D, Bhattacharya M, Bozeman L, et al. Rifapentine and isoniazid once a week versus rifampicin and isoniazid twice a week for treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients: a randomized clinical trial. Lancet 2002;360:528-534.

100. Francis J. Curry National Tuberculosis Center. http://www.nationaltbcenter.edu. Accessed February 22, 2011.

101. Heartland National Tuberculosis Center. http://www.heartlandntbc.org/.Accessed February 22, 2011.

102. New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute. http://www.umdnj.edu/globaltb/home.htm. Accessed February 22, 2011.

103. Southeastern National Tuberculosis Center. http://sntc.medicine.ufl.edu/. Accessed February 22, 2011.

104. Murdoch DM, Venter WD, Feldman C, Van Rie A. Incidence and risk factors for the immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV patients in South Africa: a prospective study. AIDS. 2008;22(5):601-610.

105. French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000;1(2):107-115.

106. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:157-161.

107. Wendel KA, Alwood KS, Gachuhi R, et al. Paradoxical worsening of tuberculosis in HIV-infected persons. Chest 2001;120:193-197.

108. Manabe YC, Campbell JD, Sydnor E, Moore RD. Immune reconstitution inflammatory syndrome: risk factors and treatment implications. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46(4):456-462.

109. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the In-fectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-4):1-207.

110. Shah NS, Pratt R, Armstrong L, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis in the United States, 1993-2007. JAMA 2008;300:2153-2160.

111. Kwon YS, Kim YH, Suh GY, et al. Treatment outcomes for HIV-uninfected patients with multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 2008;47:496-502.

112. Kang MW, Kim HK, Choi YS, et al. Surgical treatment for multidrugresistant and extensive drug-resistant tuberculosis. Ann Thorac Surg 2010;89:1597-1602.

113. Weis SE, Slocum PC, Blais FX, et al. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N Engl J Med 1994;330:1179-1184.

114. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis: consensus statement of the Public Health Tuberculosis Guidelines Panel [published correction appears in JAMA 1998;280(2):134]. JAMA 1998;279(12):943-948.

115. National Tuberculosis Controllers Association; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis: recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-15):1-47.

Komentarz

dr hab. med. prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

Amerykańscy autorzy z Mayo Clinic w Rochesterze w skróconej formie ukazali współczesną wiedzę o rozpoznawaniu i leczeniu gruźlicy oraz omówili organizację walki z gruźlicą w USA.

Biorąc pod uwagę liczbę zachorowań na gruźlicę w Polsce (19,7 przypadków na 100 000 w 2010 r.), znajdujemy się w grupie krajów o dobrej sytuacji epidemiologicznej, niemniej zapadalność na tę chorobę w naszym kraju jest ponad pięciokrotnie wyższa niż w USA (3,6 na 100 000 w 2010 r.). W odróżnieniu od USA, gdzie ponad połowa chorych na gruźlicę to osoby urodzone w innych krajach, w 2010 r. w Polsce cudzoziemcy stanowili 0,6% zarejestrowanych przypadków zachorowań. Problemy związane z epidemiologią gruźlicy są zatem w obu krajach odmienne.

W artykule omówiono kliniczne aspekty gruźlicy. Choroba może zajmować każdy narząd. Ważne jest, by lekarze różnych specjalności, planując u pacjenta badania diagnostyczne, pamiętali o gruźlicy. Gruźlica pozapłucna w Polsce (6,9% ogółu zarejestrowanych przypadków) notowana jest rzadziej niż w USA. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej jest u nas gruźlica opłucnej (35% wszystkich postaci pozapłucnych), która w USA zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania, po gruźlicy węzłów chłonnych. Wymienione odmienności mogą wynikać z tego, że wśród chorych w USA duży odsetek stanowią imigranci z krajów endemicznych dla gruźlicy.

Objawy gruźlicy nie są specyficzne dla tej choroby, dlatego często trzeba ją brać pod uwagę. Pacjenci, którzy zgłaszają się do lekarza z powodu kaszlu trwającego ponad 2 tygodnie, mogą mieć gruźlicę płuc. W takich przypadkach należy wykonać badanie RTG płuc, pamiętając o tym, że około 15% chorych na gruźlicę ma zagęszczenia miąższowe w dolnych polach płucnych. Nietypowa lokalizacja zmian może być przyczyną opóźnionego rozpoznania gruźlicy. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych na cukrzycę, która jest mało znanym czynnikiem ryzyka gruźlicy. Część zmian płucnych może być uwidoczniona tylko za pomocą tomografii komputerowej.

Metoda ta, jak podkreślają autorzy, ułatwia ocenę aktywności gruźlicy, co jest ważne u chorych z ujemnymi wynikami bakterioskopii plwociny (badania preparatu bezpośredniego plwociny w kierunku M. tuberculosis). Dla aktywnego procesu charakterystyczne są wewnątrzzrazikowe guzki tworzące obraz pączkującego drzewa, widoczne w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości. Nie ma powodu, by badanie to wykonywać u wszystkich chorych na gruźlicę.

Wymienione przez autorów, dostępne w Polsce testy IGRA cieszą się wśród lekarzy rosnącą popularnością. Należy jednak pamiętać, że odgrywają one jedynie pomocniczą rolę w diagnozowaniu aktywnej gruźlicy. Podobnie jak w przypadku próby tuberkulinowej za ich pomocą nie można odróżnić latentnego (utajonego) zakażenia prątkiem gruźlicy od gruźlicy aktywnej. Chorzy na gruźlicę, jeśli nie są w stanie immunosupresji, mają zwykle dodatni wynik IGRA, ale tak samo dzieje się u osób zdrowych, jedynie zakażonych prątkiem gruźlicy. W związku z tym dodatni wynik IGRA nie wystarcza, by rozpoznać gruźlicę u chorego diagnozowanego z powodu zmian w płucach. Testy IGRA odgrywają główną rolę w wykrywaniu latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy i mają przy tym przewagę nad próbą tuberkulinową.

Omawiane w artykule badanie molekularne metodą amplifikacji kwasów nukleinowych umożliwia szybkie potwierdzenie gruźlicy u osób z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny. Ujemny wynik badania molekularnego w takiej samej sytuacji wskazuje, że prątki obecne w plwocinie nie są prątkami gruźlicy. Autorzy zalecają wykonanie badania molekularnego na co najmniej jednej próbce plwociny pobranej od chorego. Badania te nie są w Polsce powszechnie dostępne. Jeśli zatem nie można szybko określić gatunku prątków, przyjmuje się, do czasu ostatecznego potwierdzenia na podstawie wyniku posiewu, że są to prątki gruźlicy, i stosuje standardowe leczenie. W przypadku wyhodowania prątków niegruźliczych leczenie może zostać odpowiednio zmodyfikowane. Trzeba pamiętać, że wykrycie materiału genetycznego prątków gruźlicy u osób z ujemnym wynikiem badania bakterioskopowego plwociny nie przesądza o rozpoznaniu gruźlicy. Autorzy wspominają, że badania molekularne wykrywające w krótkim czasie oporność prątków gruźlicy na leki mogą być wykonywane tylko w dobrze wyposażonych laboratoriach. Sytuacja się zmieniła, odkąd wprowadzono na rynek system Xpert MTB/RIF, który pozwala wykryć w ciągu dwóch godzin zarówno prątki gruźlicy, jak i oporność na ryfampicynę. Jest on zalecany przez WHO do szerokiego stosowania w krajach o dużej częstości występowania wielolekoopornej gruźlicy (MDR-TB), ponieważ nie wymaga zaplecza laboratoryjnego.

Autorzy artykułu omawiają leczenie gruźlicy zgodnie z amerykańskimi zaleceniami. Niektóre zalecenia dotyczące leczenia gruźlicy w Polsce są inne niż amerykańskie. Przypomnę zatem zalecenia obowiązujące w naszym kraju. Podstawowy schemat terapii nowych przypadków gruźlicy płuc polega na stosowaniu w fazie intensywnej, niezależnie od wyniku badania bakterioskopowego plwociny, przez 4 miesiące ryfampicyny, izoniazydu, pirazynamidu i etambutolu, a w fazie kontynuacji przez 4 miesiące ryfampicyny i izoniazydu. Dzieci chore na gruźlicę płuc (z wyłączeniem postaci rozległych) lub na gruźlicę obwodowych węzłów chłonnych mogą w fazie intensywnej przyjmować trzy leki: izoniazyd, ryfampicynę i pirazynamid. W przypadku gruźlicy płuc, gdzie wynik posiewu plwociny jest ujemny, leczenie prowadzi się tak samo. Stosowanie u takich pacjentów tylko izoniazydu i ryfampicyny przez 4 miesiące, dopuszczalne w USA, nie jest zalecane w Polsce. Gruźlica pozapłucna leczona jest jak gruźlica płuc, z wyjątkiem gruźlicy opon mózgowo-rdzeniowych oraz gruźlicy kości i stawów, w przypadku których wydłuża się fazę kontynuacji.

W Polsce realizowane są zalecenia WHO. Zgodnie z nimi w fazie kontynuacji leki przeciwprątkowe mogą być podawane w sposób przerywany, trzy razy na tydzień. Podawanie leków tylko dwa razy na tydzień grozi niepowodzeniem terapii w przypadku pominięcia nawet pojedynczych dawek. Natomiast w USA, gdzie całe leczenie prowadzi się w sposób bezpośrednio nadzorowany, akceptowane jest podawanie leków dwa razy na tydzień. Leczenie bezpośrednio nadzorowane prowadzone tak rzetelnie jak w USA daje pewność przyjęcia każdej dawki. W Polsce, podobnie jak w większości krajów, nie stosuje się schematów, w których zamiast ryfampicyny podawana jest ryfapentyna. Ryfapentyna, znacznie droższa od ryfampicyny, ułatwia leczenie nadzorowane, ponieważ ma długi okres półtrwania i może być przyjmowana raz na tydzień. Kolejną różnicą jest odmienne podejście Amerykanów do leczenia przeciwprątkowego kobiet w ciąży. W USA w takiej sytuacji nie podaje się pirazynamidu kosztem wydłużenia leczenia. W Polsce natomiast kobiety w ciąży leczone są standardowym zestawem leków z pirazynamidem w fazie intensywnej.

W naszym kraju organizacja leczenia chorych na gruźlicę jest inna niż opisana przez amerykańskich autorów. Zgodnie z polską ustawą z dnia 5 grudnia 2008 roku, określającą zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 30 grudnia 2008 r.), chorzy na gruźlicę płuc podlegają obowiązkowej hospitalizacji w okresie prątkowania. W USA prątkujący chorzy kierowani są do szpitala z przyczyn pozamedycznych, gdy nie przestrzegają zaleceń lekarskich. W szpitalach są izolowani, zaś personel stosuje maski lub inne środki ochrony indywidualnej, zabezpieczając się przed zakażeniem drogą kropelkową.

Właściwą izolację zapewniają sale z ujemnym ciśnieniem i z co najmniej sześciokrotną wymianą powietrza w ciągu godziny. Takie zabezpieczenia są jeszcze w Polsce rzadkością. W USA standardem postępowania z chorymi na gruźlicę jest obligatoryjne leczenie bezpośrednio nadzorowane. W Polsce takie prowadzenie terapii w fazie kontynuacji, tzn. po tym, jak pacjent opuszcza szpital, nie zdarza się często. Wprowadzenie nadzoru nad całym okresem leczenia u pacjentów, którzy nie rokują dobrej współpracy, mogłoby w naszym kraju wpłynąć na zmniejszenie odsetka pacjentów przerywających leczenie; w 2009 roku było to aż 10% chorych.

W USA przywiązuje się dużą wagę do badania osób z kontaktu z chorymi na potwierdzoną bakteriologicznie gruźlicę płuc. W Polsce również na mocy ustawy osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę w okresie prątkowania, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także, w razie potrzeby, profilaktycznemu stosowaniu leków. Konsensus dotyczący sposobu badania osób z kontaktu przygotowała grupa europejskich ekspertów.

Czytelnicy artykułu mogą odnieść wrażenie, że profilaktyczne leczenie latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy ma tę samą wagę co leczenie gruźlicy aktywnej. Leczenie latentnego zakażenia M. tuberculosis stosuje się głównie z powodu pozytywnego działania dla poszczególnych osób, bez jednoznacznych dowodów na korzystne skutki dla całego społeczeństwa. Trzeba też pamiętać, że liczba chorych, u których stosuje się leczenie profilaktyczne po to, żeby zapobiec zachorowaniu na gruźlicę przez jedną osobę, może być bardzo duża. Są to działania angażujące duże zasoby ludzkie i finansowe.

W USA, kraju o małej zapadalności na gruźlicę, gdzie większość przypadków jest wynikiem reaktywacji wcześniejszego zakażenia, leczenie profilaktyczne osób z zakażeniem latentnym uznano za podstawową metodę zapobiegania gruźlicy. Amerykanie rozpoznali specyficzne dla swojego społeczeństwa grupy o zwiększonym ryzyku reaktywacji gruźlicy i uzgodnili, jaka średnica odczynu tuberkulinowego wyznacza w poszczególnych grupach utajone zakażenie prątkiem gruźlicy będące wskazaniem do leczenia profilaktycznego. Nigdy nie wykonywano tam masowych szczepień BCG, toteż za pomocą próby tuberkulinowej trafniej niż w populacjach szczepionych identyfikowano osoby zakażone (obecnie próba tuberkulinowa jest zastępowana przez testy IGRA). W Polsce, dla odmiany, szczepienia BCG są powszechne.

W naszym społeczeństwie zapadalność na gruźlicę nadal jest kilkakrotnie wyższa niż w USA i krajach Europy Zachodniej. Głównym działaniem w walce z gruźlicą pozostaje u nas wykrywanie i właściwe leczenie choroby. Leczenie profilaktyczne bywa stosowane, jednak nie na tę skalę co w USA, kraju o znacznie większych zasobach finansowych. W Polsce najczęściej stosuje się je u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych mających kontakt z prątkującymi chorymi na gruźlicę, ponadto u osób zakażonych HIV oraz osób przed terapią lekami wielokrotnie zwiększającymi ryzyko zachorowania, takimi jak np. antagoniści TNF.

Omawiany artykuł amerykańskich autorów jest ciekawy, ponieważ przedstawia nadzór nad gruźlicą w społeczeństwie bardzo zamożnym, z małą zapadalnością na gruźlicę. Automatyczne przenoszenie tamtych praktyk na warunki polskie nie byłoby roztropne, natomiast wprowadzenie w naszym kraju leczenia bezpośrednio nadzorowanego jest wymogiem chwili.

Piśmiennictwo:

1. Jakubowiak W, Korzeniewska-Koseła M, Kuś J i wsp. Podręcznik Gruźlicy – Zalecenia NPZG. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2001.

2. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2010 r. Red. Korzeniewska-Koseła M. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2011.

3. Treatment of tuberculosis guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010.

4. Rapid advice. Treatment of tuberculosis in children. World Health Organization 2010.

5. Zasady leczenia gruźlicy u dorosłych i dzieci dostępne są na stronie internetowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc: www.igichp.edu.pl

6. Kucharz EJ, Korzeniewska-Koseła M, Kotulska A. Zalecenia postępowania w zapobieganiu i leczeniu gruźlicy u chorych leczonych antagonistami TNF-α. Reumatologia 2008;46,2:51-54.

7. Korzeniewska-Koseła M. Zapobieganie gruźlicy u chorych leczonych antagonistami czynnika martwicy nowotworów. Reumatologia 2010;48:4-13.

8. Korzeniewska-Koseła M. Postępowanie wobec osób z kontaktu z chorym na gruźlicę – aktualne zalecenia dla krajów europejskich o małej częstości występowania gruźlicy i polska perspektywa. Medycyna Praktyczna 2011;2(240):37-49.

9. Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica w Polsce – czynniki sukcesu leczenia. Pneumologia i Alergologia Polska 2007;75(supl.2):1-104.

Do góry