Do rozwoju gruźlicy wewnątrzoskrzelowej dochodzi poprzez bezpośrednie szerzenie się zmian z miąższu płuc lub w wyniku zakażenia ściany oskrzela prątkami pochodzącymi z plwociny chorego.²² Do objawów należy szczekający kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, a w badaniu przedmiotowym można stwierdzić trzeszczenia i świsty.^23,24 Te ostatnie mogą być przyczyną błędnego rozpoznania astmy.²⁵ Do ustalenia rozpoznania oraz oceny skuteczności leczenia często wykorzystuje się bronchoskopię.²⁶

Gruźlica pozapłucna

U osób z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym gruźlica pozapłucna stanowi około 15% zachorowań na gruźlicę,²⁷ a 50-70% wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej rozpoznaje się przy współistnieniu zakażenia HIV.^28-30 W krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy pozapłucnej jest większe u imigrantów pochodzących z krajów endemicznego występowania choroby.^31-33 Gruźlica może objąć każdy układ i narząd, dlatego w przypadku wszystkich pacjentów diagnozowanych z powodu gruźlicy należy zachować dużą ostrożność i rozważyć możliwość istnienia ogniska pozapłucnego. Poniżej oraz w tabeli 1 zawarto najistotniejsze informacje na temat najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych

Nawet do 40% przypadków gruźlicy pozapłucnej dotyczy zajęcia obwodowych węzłów chłonnych.²⁷ Proces chorobowy najczęściej obejmuje węzły szyjne, a następnie śródpiersiowe i pachowe.^34,35 Klinicznie gruźlica węzłów chłonnych przebiega jako przewlekłe, jednostronne i niebolesne powiększenie określonej grupy węzłów chłonnych. Zazwyczaj nie stwierdza się objawów ogólnych.³⁶ W badaniu przedmiotowym węzły zwykle mają zbitą konsystencję i często są pozrastane z okolicznymi tkankami.^36,37 Przy podejrzeniu gruźliczego zapalenia węzłów chłonnych wskazane jest wykonanie biopsji cienkoigłowej, a w przypadku wyniku niediagnostycznego – biopsji węzła.^38,39

Gruźlicze zapalenie opłucnej

Gruźlicze zapalenie opłucnej to około 4% przypadków gruźlicy, jednocześnie jest to druga co do częstości przyczyna gruźlicy pozapłucnej.⁴⁰ Oprócz objawów ogólnoustrojowych u chorego na gruźlicze zapalenie opłucnej może występować nieproduktywny kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym.⁴¹ W badaniu RTG klatki piersiowej najczęściej stwierdza się jednostronny płyn w opłucnej, a w badaniu ogólnym płynu – wysięk z dużym odsetkiem limfocytów, o niskim pH oraz o zmniejszonym stężeniu glukozy.⁴² Wynik posiewu płynu jest dodatni jedynie w 30% przypadków, a rozpoznanie najczęściej można ustalić na podstawie badania ogólnego płynu i przezskórnej biopsji opłucnej.⁴³

Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego

Ta bardzo poważna postać gruźlicy występuje w około 1% wszystkich przypadków gruźlicy.⁴⁴ Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych najczęściej poprzedza 2-3-tygodniowy okres prodromalny, w którym u chorego występują zmęczenie, bóle głowy, niewielkie zwiększenie ciepłoty ciała i zaburzenia osobowości. Po tym okresie pojawia się faza zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, która swoim przebiegiem przypomina bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (gorączka, sztywność karku, zaburzenia kontaktu), a następnie faza porażeń, w której dochodzi do szybkiego rozwoju stuporu, śpiączki, napadów padaczkowych, porażeń mięśniowych i zgonu.^45-47 Po wysunięciu wstępnego podejrzenia ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym zwiększone jest stężenie białka (100-150 mg/dl; w celu wyrażenia wartości w mg/l wynik należy pomnożyć przez 10), zmniejszone stężenie glukozy (<45 mg/dl; aby wartość wyrazić w mmol/l, wynik należy pomnożyć przez 0,0555) oraz zwiększony odsetek komórek jednojądrzastych i całkowitej liczby komórek (100-150 komórek/μl). Rzadszym objawem choroby jest gruźliczak ośrodkowego układu nerwowego, występujący pod postacią pojedynczego ogniska lub konglomeratu serowaciejących zmian w obrębie mózgu, które prowadzą do ogniskowych anomalii neurologicznych lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Gruźlicze zapalenie naczyniówki rdzenia kręgowego to natomiast proces odpowiedzialny za stopniowo rozwijający się zespół ucisku na rdzeń kręgowy i pojawienie się objawów ubytkowych.

Gruźlicze zapalenie otrzewnej

Najczęstszą postacią gruźlicy przewodu pokarmowego jest gruźlicze zapalenie otrzewnej.^48,49 Jego rozwojowi sprzyjają marskość wątroby i nadciśnienie wrotne.^50,51 Objawy narastają powoli, a do najczęstszych zalicza się obecność płynu w jamie otrzewnej (73%), dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej (65%), utratę masy ciała (61%) i umiarkowane zwiększenie ciepłoty ciała (59%).⁵² Zdarza się, że gruźlicze zapalenie otrzewnej jest mylone z wysiękiem w otrzewnej w przebiegu raka jajnika lub rozsiewem nowotworowym w otrzewnej.^53,54 W każdym przypadku limfocytarnego wysięku w otrzewnej o niejasnej etiologii należy wykluczyć zakażenie prątkiem gruźlicy. Standardem postępowania diagnostycznego jest badanie bakteriologiczne bioptatów otrzewnej.

Gruźlicze zapalenie osierdzia

W krajach rozwijających się gruźlicze zapalenie osierdzia jest najczęstszą przyczyną wysięku w osierdziu i zaciskającego zapalenia osierdzia,^55,56 natomiast w krajach rozwiniętych choroba ta występuje stosunkowo rzadko.⁵⁷ Chorzy zgłaszają się z powodu wysięku w osierdziu, cech sugerujących zmiany restrykcyjne lub z powodu współistnienia dolegliwości sugerujących obydwa typy zaburzeń.⁵⁸ Zmiany te są podobne do zgłaszanych przez pacjentów z płynem w osierdziu lub zmianami restrykcyjnymi na innym tle (duszność, kaszel, ortopnoe, obrzęki) i towarzyszą im objawy ogólne (nocne poty, umiarkowana gorączka, utrata masy ciała).⁵⁹

Gruźlica układu kostno-stawowego

Gruźlica układu kostno-stawowego występuje u 1-5% chorych na gruźlicę⁶⁰ i najczęściej obejmuje kręgosłup w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Główną dolegliwością są bóle w odcinku kręgosłupa objętym procesem chorobowym, a objawy ogólnoustrojowe mogą nie występować.⁶¹ Do rozpoznania konieczne jest wykonanie badania bakteriologicznego materiału pobranego za pomocą aspiracji igłowej lub biopsji.⁶²

Gruźlica prosówkowa

Rozsiew gruźlicy drogą naczyń krwionośnych oraz chłonnych określa się jako gruźlicę prosówkową.⁶³ Obraz kliniczny tej postaci choroby jest bardzo zróżnicowany, a objawy ogólnoustrojowe (gorączka, utrata masy ciała, nocne poty) występują często.⁶⁴ Jeżeli do rozwoju gruźlicy prosówkowej dochodzi w przebiegu pierwotnego zakażenia, choroba może mieć ciężki przebieg ze wstrząsem septycznym i zespołem ostrej niewydolności oddechowej.^65-67

Rozpoznanie

W przypadku braku cech aktywnej gruźlicy rozpoznanie zakażenia latentnego (LTBI) opiera się na dodatnim wyniku odczynu tuberkulinowego lub dodatnim wyniku testu uwalniania interferonu γ (IFN-γ – interferon γ) (IGRA – IFN-γ release assay). Do potwierdzenia rozpoznania aktywnej postaci gruźlicy wykorzystuje się dane epidemiologiczne (np. ekspozycja na prątki, niedawno odbyta podróż w okolice o dużej zapadalności na gruźlicę, przebyta gruźlica płuc), kliniczne (np. kaszel utrzymujący się dłużej niż 2-3 tygodnie, gorączka, nocne poty, utrata masy ciała), radiologiczne (np. nacieki, zwłóknienia, jamy), mikrobiologiczne (np. dodatni wynik badania preparatu bezpośredniego lub posiewu) i histopatologiczne (obecność serowaciejących ziarniniaków). U każdego chorego z istotnym podejrzeniem gruźlicy wysuniętym na podstawie badania klinicznego wskazane jest wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Jeżeli nieprawidłowości w badaniu radiologicznym sugerują swoiste zmiany, należy przeprowadzić badania preparatu bezpośredniego oraz wykonać posiew 3 próbek plwociny, z których każda powinna być pobrana w innym dniu,^68,69 z czego przynajmniej jedna w godzinach wczesnorannych. U pacjentów mających kłopot z odkrztuszeniem do uzyskania próbki można wykorzystać technikę indukcji plwociny. Polega ona na zastosowaniu w izolowanym pomieszczeniu, w którym panuje ujemne ciśnienie, inhalacji jałowego hipertonicznego roztworu chlorku sodu (stężenie 3-15%).^70,71 Wykonanie bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym może być konieczne u pacjentów mających problemy z odkrztuszaniem, u których nawet indukowanie plwociny nie pozwoliło na uzyskanie materiału o odpowiedniej jakości. Przynajmniej jedna próbka materiału z dróg oddechowych powinna być zbadana z wykorzystaniem techniki amplifikacji kwasu nukleinowego (NAA – nucleic acid amplification).⁷² Do potwierdzenia rozpoznania gruźlicy konieczna jest laboratoryjna identyfikacja M. tuberculosis w preparacie bezpośrednim oraz techniką NAA lub w posiewie (ryc.).