Dostęp Otwarty

NowoŚci w praktyce

Nowości w praktyce

Zwykły katar astmatyka?

dr n. med. Tomasz Kmiecik

dr n. med. Maciej Ciebiada

Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego, Łódź

Opracowano na podstawie: The effect of intranasal corticosteroids on asthma control and quality of life in allergic rhinitis with mild asthma. Scichilone N, Arrigo R, Paternò A, Santagata R, Impellitteri S, Braido F, Baiardini I, Battaglia S, Walter Canonica G, Bellia V. J Asthma 2011 Feb;48(1):41-7.

Przewlekły nieżyt nosa, obserwowany u większości chorych na astmę, pogarsza jej kontrolę, natomiast samo leczenie alergicznego nieżytu nosa zmniejsza objawy astmy.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Mechanizmy, poprzez które nieżyt nosa wpływa na astmę, nie zostały całkowicie wyjaśnione.

Cel. Badacze starali się odpowiedzieć na pytanie, czy wpływ leczenia donosowego na kontrolę astmy i jakość życia zależną od stanu układu oddechowego (HRQoL) zależy od hamowania zmian zapalnych dolnych lub górnych dróg oddechowych?

Metody. Do badania zostali włączeni chorzy na alergiczny nieżyt nosa i łagodną astmę. Badanych zrandomizowano do grup 14-dniowego aktywnego leczenia budezonidem w dawce 2 razy dziennie 100 µg do każdego nozdrza lub placebo. Analizę parametrów klinicznych, czynnościowych i biologicznych wykonywano przed leczeniem i po leczeniu.

Wyniki. Włączono do badania dwudziestu pacjentów (M/K: 10/10; wiek: 31±15 lat; średnia ±SD), z których 17 ukończyło badanie. Przed leczeniem wyniki badań spirometrycznych mieściły się w zakresie wartości prawidłowych. Wynik testu kontroli astmy (ACT – asthma control test) wyniósł 20±5,3 pkt, a globalny wskaźnik objawów alergicznego nieżytu nosa i astmy RHINASTHMA wyniósł 44±15 pkt. Odsetek eozynofilów w popłuczynach nosowych wynosił 9,9% i wykazywał korelację z parametrami spirometrycznymi, odzwierciedlając czynność obwodowych dróg oddechowych (dla FEF50: r=0,48, p=0,03; w przypadku FEF25: r=0,47, p=0,03). pH kondensatu powietrza wydychanego (EBC – exhaled breath condensate) wyniosło 7,33±0,4. Po leczeniu donosowym odsetek eozynofilów znacznie spadł (p=0,002), a zmianie tej towarzyszyły zmiany zarówno wyników testu ACT (r=0,76, p=0,04), jak i testu RHINASTHMA (r=0,77, p=0,02). Wzrost pH EBC nie korelował ze zmianami wyników testów ACT i RHINASTHMA.

Wnioski. Uzyskane wyniki potwierdzają, że u osób z łagodną astmą ze współistniejącym alergicznym nieżytem nosa stan zapalny w jamie nosowej wpływa na kontrolę astmy i HRQoL. Poprawa kontroli objawów ze strony układu oddechowego uzyskana za pomocą glikokortykosteroidów donosowych odbywa się za pośrednictwem zmian czynnościowych w obwodowych drogach oddechowych.

Komentarz

Od dawna wiadomo, że współistnienie astmy i przewlekłego nieżytu nosa jest bardzo częste. Przypadki astmy bez współistnienia nieżytu nosa stanowią poniżej 2%, natomiast astma towarzyszy przewlekłemu nieżytowi nosa w 10-40% przypadków. Obie choroby mają wspólne czynniki ryzyka. Wielokrotnie wykazywano, że zaostrzenie zmian zapalnych w nosie może prowadzić do pogorszenia kontroli astmy. Udało się również dowieść, że sprowokowanie zapalenia w dolnych drogach oddechowych indukuje również nasilenie tej odpowiedzi w górnych drogach oddechowych. Wielu pacjentów z alergicznym nieżytem nosa ma zwiększoną nadreaktywność oskrzeli w teście z metacholiną lub histaminą, szczególnie w sezonie pylenia alergenu i krótko po nim. Jednakże istnieją znaczne różnice w nasileniu nadreaktywności oskrzeli między chorymi wyłącznie na alergiczny nieżyt nosa a chorymi na astmę. Chorzy (zarówno dorośli, jak i dzieci) na astmę z towarzyszącym alergicznym nieżytem nosa są częściej hospitalizowani z powodu astmy, częściej również korzystają z ambulatoryjnej pomocy lekarskiej. Ponoszą oni również wyższe koszty związane z leczeniem. U tych pacjentów notuje się więcej dni nieobecności w pracy z powodu choroby i spada ich wydajność.

Niektóre badania wykazały równoległe zwiększenie częstości występowania astmy i nieżytu nosa. Ostatnie obserwacje wskazują na szybsze zwiększanie się częstości występowania nieżytu nosa w porównaniu z występowaniem astmy, które w niektórych krajach zaczęło maleć. Wydaje się, że w regionach największej częstości występowania odsetek cierpiących na astmę lub nieżyt nosa osiągnął plateau. Zjawiska te, dobrze już udokumentowane, znalazły swoje odzwierciedlenie w postaci regularnie uaktualnianych raportów ARIA (The Initiative for Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Stały się również podstawą do wysnucia teorii unifikującej schorzenia alergiczne dolnych i górnych dróg oddechowych – teorii „jednej drogi”. W praktyce przejawiają się one obserwowaną po skutecznym leczeniu alergicznego nieżytu nosa poprawą kontroli astmy. Rodzi to z kolei określone konsekwencje dla postępowania w alergicznym nieżycie nosa, następująco podsumowane przez autorów wytycznych ARIA:

– glikokortykosteroidy donosowe są umiarkowanie skuteczne w astmie

– glikokortykosteroidy donosowe mogą być skuteczne w obniżaniu liczby zaostrzeń i hospitalizacji z powodu astmy

– rola glikokortykosteroidów dooskrzelowych w nieżycie nosa jest nieznana

– montelukast jest skuteczny w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i astmy