Jaki jest miejscowy standard opieki?

Nadal prowadzi się badania mające na celu określenie, kiedy przeprowadzenie dodatkowych badań przynosi korzyść oraz które badania przynoszą korzyści jakim pacjentom. Jeśli dane są niejednoznaczne, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni zapoznać się z postępowaniem i preferencjami kardiologów i anestezjologów pracujących w ośrodkach, w których zaplanowano przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, oraz przestrzegać miejscowych standardów opieki.

Identyfikacja ryzyka występowania powikłań pulmonologicznych za pomocą wytycznych ACP

Pooperacyjne powikłania pulmonologiczne występują podobnie często jak powikłania kardiologiczne i w taki sam sposób wpływają na obserwowany poziom chorobowości, umieralności i długość hospitalizacji. Niemniej powikłania płucne są lepszymi czynnikami predykcyjnymi umieralności po zabiegu.⁷

Niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), zaawansowany wiek pacjenta oraz konieczność korzystania z pomocy w wykonywaniu codziennych czynności to kilka dobrze udokumentowanych czynników ryzyka zwiększonej chorobowości i umieralności z przyczyn pulmonologicznych w okresie okołooperacyjnym. Ponadto określenie czynników ryzyka charakterystycznych dla danego pacjenta i znajomość rodzaju zaplanowanego zabiegu operacyjnego pozwalają na wgląd w zagrożenia wynikające z danej procedury chirurgicznej (tab. 1). Podejście do pacjenta z ryzykiem powikłań płucnych kwalifikowanego do wykonania procedur chirurgicznych przedstawiono w wytycznych American College of Physicians (ACP) opublikowanych w 2006 r. i dostępnych na stronie http://www.annals.org/content/144/8/575.full.pdf+html.⁷

Jakie badania należy rozważyć?

Warto zapoznać się z wytycznymi ACP nie tylko ze względu na same zalecenia, ale również dlatego, że wymienia się w nich takie działania, których wdrożenie – choć nie są zaleceniami sensu stricto – można rozważać w skali lokalnej. Dwa przykłady wspomnianych badań to RTG klatki piersiowej i badanie spirometryczne. Chociaż wykonanie tych badań może być wskazane u chorych z POChP lub astmą, to jednak ich rutynowe stosowanie ma niską wartość, a ACP nie uznaje ich za element standardowej oceny przedoperacyjnej pacjenta.⁷ Niemniej niektóre badania laboratoryjne mogą być pomocne w stratyfikacji ryzyka.

Stężenie albumin w surowicy <35 g/l jest silnie związane z występowaniem pooperacyjnych powikłań płucnych.⁸ Sprawdzenie stężenia albumin u wszystkich pacjentów z podejrzeniem hipoalbuminemii, łącznie z każdym pacjentem z jednym lub większą liczbą pulmonologicznych czynników ryzyka, jest uzasadnionym działaniem lekarzy wykonujących przedoperacyjną ocenę chorego. W tym przypadku należy również rozważyć sprawdzenie stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN – blood urea nitrogen). Mocznica (BUN >21 mg/dl) jest również związana ze wzrostem występowania powikłań płucnych, chociaż nie w takim stopniu jak hipoalbuminemia.

Odroczyć czy wykonać zabieg operacyjny?

Inną ważną kwestią, którą należy uwzględnić w ocenie pacjenta, są ostre stany chorobowe. Zakażenie górnych dróg oddechowych (URI – upper respiratory infection) zwiększa ryzyko wystąpienia płucnych powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza u dzieci.^9,10 Prosty algorytm postępowania oferuje wytyczne przydatne w podejmowaniu decyzji dotyczącej momentu odroczenia zabiegu operacyjnego u pacjentów pediatrycznych z zakażeniem górnych dróg oddechowych.⁹

Należy zalecić odroczenie zabiegu operacyjnego, jeśli ma on być wykonany w znieczuleniu ogólnym i stwierdza się istnienie jednego lub więcej poniższych czynników ryzyka: astma, wcześniactwo w wywiadzie, obfita wydzielina z dróg oddechowych, rodzic palący papierosy, planowanie zastosowania rurki dotchawiczej lub też zabieg w obrębie dróg oddechowych.

Zabieg operacyjny można wykonać, jeśli objawy podmiotowe zakażenia są łagodne, w czasie zabiegu nie trzeba stosować znieczulenia ogólnego lub też pozwala na to analiza stosunku ryzyka do korzyści. W tym przypadku należy uwzględnić pilność wykonania procedury chirurgicznej, jeśli została ona uprzednio przełożona, opinię klinicystów zajmujących się pacjentem oraz odległość, jaką rodzina musi pokonać do ośrodka.¹¹

W przypadku zalecenia planowego przeprowadzenia zabiegu należy zaproponować podjęcie działań mających na celu zmniejszenie ryzyka występowania powikłań pooperacyjnych. W tym przypadku należy zalecić w razie potrzeby zastosowanie maski krtaniowej zamiast rurki dotchawiczej, monitorowanie z użyciem pulsoksymetru, dobre nawodnienie, nawilżenie powietrza oraz podać leki cholinolityczne w przypadku występowania obfitej wydzieliny.

Inne skuteczne działania zmniejszające ryzyko występowania płucnych powikłań okołooperacyjnych obejmują stosowanie ćwiczeń głębokiego oddychania [w piśmiennictwie anglojęzycznym takie ćwiczenia określane są jako incentive spirometry, po polsku mówimy o ćwiczeniach oddechowych z użyciem specjalnych przyrządów – przyp. red.] i zastosowanie sondy nosowo-żołądkowej u osób z wymiotami pooperacyjnymi, nietolerancją substancji podawanych drogą doustną lub wzdęciami brzucha.⁷ Jeśli u konsultowanego pacjenta występują czynniki ryzyka powikłań płucnych, w pisemnym podsumowaniu konsultacji należy zalecić założenie sondy nosowo-żołądkowej w okresie pooperacyjnym. Niemniej nowsze dane wskazują na to, iż u operowanych pacjentów bez założonej sondy nosowo-żołądkowej występowało mniej powikłań płucnych. Praca jelit szybciej stawała się prawidłowa, nie rosło u nich uczucie dyskomfortu i nie zwiększała się liczba przecieków w miejscu zespolenia. Te obserwacje mogą prowadzić do weryfikacji wytycznych.^12,13

System oceny punktowej pomaga w określeniu ryzyka nerkowego

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD – chronic kidney disease) występuje zwiększone ryzyko powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Niemniej tak długo jak wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) wynosi >25 ml/min – co stanowi tylko 25% normy – pacjenci z przewlekłą chorobą nerek dobrze znoszą zabiegi operacyjne. W miarę jak poziom GFR spada do 10-15 ml/min, odsetek powikłań chirurgicznych szybko wzrasta, osiągając 55-60%. W przypadku pacjentów z tej grupy należy rozważyć zastosowanie dializoterapii przedoperacyjnej.¹⁴

Pooperacyjna ostra niewydolność nerek, obecnie zwana ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury),¹⁵ jest związana z 58% śmiertelnością.¹⁶ Na szczęście wspomniane powikłanie powstaje tylko u 1% pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym.¹⁷

Zarówno czynniki ryzyka swoiste dla pacjenta (CKD ze stężeniem kreatyniny >2,1 mg/dl; niewydolność serca; cukrzyca – szczególnie insulinozależna; wiek >60 lat; żółtaczka), jak i charakterystyczne dla procedury (chirurgia aorty, zabiegi sercowo-naczyniowe lub przeszczepienie wątroby) pomagają przewidzieć, którzy pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym znajdują się w grupie najwyższego ryzyka.^16,18,19 Thakar i wsp. opracowali system oceny pozwalający wyłonić pacjentów z najwyższym ryzykiem wystąpienia AKI.²⁰

Ograniczenie do minimum powikłań nefrologicznych

Uzyskanie dobrej objętości wewnątrznaczyniowej i osmolarności osocza przed zabiegiem operacyjnym zmniejsza ryzyko występowania powikłań nerkowych. Do innych działań profilaktycznych należą: ograniczenie do minimum narażenia na działanie substancji nefrotoksycznych, takich jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub środki kontrastujące stosowane w radiologii. U pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka należy rozważyć oznaczenie stężenia elektrolitów i kreatyniny w surowicy, co pozwoli na określenie, czy bezpiecznie mogą poddać się zaplanowanej operacji chirurgicznej. Niektórzy eksperci zalecają również wykonanie badania ogólnego moczu.¹⁸