U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek obserwuje się bardzo wysoką częstość powikłań okołooperacyjnych.²¹ W związku z chorobą podstawową u osób z tej grupy istnieje zwiększone ryzyko (z malejącą częstością występowania) hiperkaliemii, zakażeń, wzrostu i spadku ciśnienia tętniczego krwi, krwawień, zaburzeń rytmu serca i tworzenia skrzeplin w przetokach.¹⁸ W celu ograniczenia wspomnianego ryzyka konieczne jest przygotowanie planu postępowania przedoperacyjnego, włącznie z ewentualnym wykonaniem dializy przed zabiegiem operacyjnym.

Ryzyko zakażenia pooperacyjnego: skupienie się na sytuacjach, które da się przewidzieć

Zakażenia pooperacyjne zarówno w miejscu operowanym, jak i odległych od obszaru naruszenia ciągłości powłok skórnych to istotna przyczyna zachorowalności i śmiertelności pacjentów chirurgicznych. Zapalenie płuc to najczęściej występujące zakażenie związane z zabiegami chirurgicznymi,²² a wczesne uruchamianie pacjenta, odpowiednie ćwiczenia oddechowe i ścisła kontrola glikemii mogą w istotny sposób zmniejszyć ryzyko pojawiania się tego powikłania.

Zakażenia miejsca operowanego (SSI – surgical site infection) nadal są ważnym problemem; występują w 37% przypadków.²³ Do czynników ryzyka występowania zakażeń należą hiperglikemia, niedożywienie, stosowanie glikokortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym, wcześniej istniejące zakażenia, palenie tytoniu, choroba naczyń obwodowych, zaawansowany wiek, radioterapia, przetoczenia preparatów krwiopochodnych, przedłużony pobyt w szpitalu przed zabiegiem operacyjnym, hipotermia, hipoksja, czas trwania operacji i pooperacyjne nietrzymanie moczu (stolca).²⁴ Biorąc pod uwagę to, że wiele z wspomnianych czynników ryzyka zależy od działań podejmowanych na bloku operacyjnym – w sali operacyjnej, sali budzeń i ewentualnie na oddziale pooperacyjnym czy też w trakcie dalszej hospitalizacji, w chwili przeprowadzania oceny przedoperacyjnej należy uwzględnić przewidywalne zagrożenia i zastanowić się nad możliwością poradzenia sobie z nimi.

Najważniejsza jest kontrola glikemii

Być może najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka występowania SSI jest hiperglikemia – powszechny problem obserwowany wśród hospitalizowanych pacjentów.¹⁶ Hiperglikemia upośledza funkcję leukocytów i układu dopełniacza,^25,26 powodując w ten sposób zwiększenie powikłań infekcyjnych u pacjentów. Ścisła kontrola glikemii u pacjenta poddawanego zabiegom operacyjnym, zwłaszcza na chirurgicznych oddziałach intensywnej opieki medycznej, była związana z lepszymi wynikami leczenia.²⁷

W dokumencie konsultacyjnym należy umieścić informacje na temat cukrzycy pacjenta i w miarę potrzeb zmienić leczenie, tak by osiągnąć optymalną kontrolę glikemii. W niektórych przypadkach konieczne może się okazać odroczenie planowego zabiegu operacyjnego do czasu osiągnięcia właściwej kontroli glikemii.

Niedożywienie to kolejny czynnik ryzyka występowania SSI

Dla niedożywionych lub chorobliwie otyłych pacjentów korzystnym postępowaniem może się okazać oznaczenie stężenia albumin w surowicy. Uzupełnienie niedoborów w przypadku pacjentów niedożywionych w ciągu 1-2 tygodni przed zabiegiem operacyjnym może zmniejszyć ryzyko występowania zakażeń.²⁸ Z kolei u otyłych pacjentów korzyści może przynieść utrata masy ciała. Chociaż znaczna utrata masy ciała w okresie przedoperacyjnym jest z reguły mało prawdopodobna, ważne jest, by w przypadku wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) przekraczającego normę w dokumencie konsultacyjnym wymienić ten czynnik ryzyka wystąpienia powikłań okołooperacyjnych.

Glikokortykosteroidy stosowane w leczeniu pacjentów z takimi chorobami, jak POChP, zapalne choroby jelit, alergie i choroby autoimmunologiczne, to kolejny czynnik ryzyka występowania zakażeń w okresie okołooperacyjnym. Oprócz wpływu na kontrolę glikemii glikokortykosteroidy działają bezpośrednio hamująco na układ odpornościowy. Gdy to tylko możliwe, należy odstawiać te leki w okresie przedoperacyjnym. Jeśli jest to niemożliwe, w dokumencie konsultacyjnym należy umieścić odpowiednią informację dotyczącą przyjmowania przez pacjenta glikokortykosteroidów.

Wcześniej istniejące zakażenie stanowi potencjalną możliwość przeniesienia patogenów chorobotwórczych w miejsce operowane. W tym przypadku, jeśli jest to możliwe, należy odroczyć wykonanie zabiegu operacyjnego do czasu wyleczenia zakażenia. Jeśli pacjent w wywiadzie zgłasza wcześniejsze epizody zakażenia lub kolonizacji metycylinoopornym gronkowcem złocistym (MRSA), należy się upewnić, czy odpowiednia informacja została również umieszczona w napisanej konsultacji.

Przetoczenia produktów krwiopochodnych zawierających leukocyty są związane z dwukrotnym wzrostem ryzyka występowania niektórych infekcyjnych powikłań pooperacyjnych.^29-31 Wspomniane zagrożenie, obok dobrze znanego ryzyka transmisji patogenów chorobotwórczych drogą krwiopochodną, to kolejny powód, dla którego w miarę możliwości należy unikać przeprowadzania transfuzji w okresie przedoperacyjnym.

Palenie papierosów upośledza utlenowanie tkanek, co opóźnia proces gojenia i zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia.

Należy zdecydowanie zachęcać pacjentów do zaprzestania palenia tytoniu podczas każdej konsultacji przedoperacyjnej. Dobrym rozwiązaniem jest zalecanie nikotynowej terapii zastępczej nawet u chorych, którzy nie chcą całkowicie zaprzestać palenia. Należy podkreślić, iż zaprzestanie palenia zaledwie 30 dni (lub wcześniej) przed operacją może obniżyć prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań.²⁸

Oprócz wspomnianych czynników ryzyka wszystkie stany upośledzające działanie układu odpornościowego zwiększają ryzyko występowania zakażeń. W grupie zwiększonego ryzyka występowania zakażeń znajdują się pacjenci nadużywający alkoholu lub psychoaktywnych środków uzależniających, chorzy z bólem przewlekłym, biorcy przeszczepów, pacjenci z chorobą nowotworową przyjmujący leki immunosupresyjne, osoby po splenektomii i zakażeni wirusem HIV. Należy to uwzględnić w trakcie konsultacji przedoperacyjnej chorego, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości przekazać odpowiednie informacje zespołowi oddziału chirurgicznego.

Powszechnie spotykana prośba w trakcie konsultacji przedoperacyjnych odnosi się do stosowania farmakologicznej profilaktyki zapalenia wsierdzia. Infekcyjne zapalenie wsierdzia pojawia się jedynie u niezwykle małej liczby pacjentów poddawanych zabiegom dentystycznym. Jednak korzyści wynikające ze stosowania przeciwbakteryjnego leczenia profilaktycznego są minimalne, nawet jeśli taka terapia miałaby 100% skuteczność.³² W związku z tym wytyczne ACC/AHA zalecają stosowanie profilaktyki farmakologicznej w przypadku procedur dentystycznych jedynie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami kardiologicznymi z grupy najwyższego ryzyka występowania działań niepożądanych związanych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Podawanie antybiotyków wyłącznie w celu prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie jest zalecane w przypadku pacjentów poddawanych zabiegom w obrębie układu moczowo-płciowego czy przewodu pokarmowego.³²

Ocena hematologiczna: zwróć uwagę na ryzyko związane z krwawieniem i krzepnięciem

W przeszłości przed procedurami chirurgicznymi stosowano wiele badań laboratoryjnych w celu zidentyfikowania pacjentów należących do grupy ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych – łącznie z oznaczaniem czasu protrombinowego, czasu kaolinowo-kefalinowego (aPTT), liczbą płytek krwi, czasem krwawienia lub funkcją płytek krwi. Chociaż wspomniane badania dają bardzo powtarzalne wyniki i są niedrogie w przypadku pojedynczych pacjentów, to jednak łączny koszt ich rutynowego wykorzystywania jest wysoki.³³

Ostatni przegląd piśmiennictwa fachowego wskazuje, iż u pacjentów chirurgicznych bez upośledzenia funkcji wątroby czy przewlekłego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych rutynowe stosowanie takich badań laboratoryjnych ma niską wartość w ocenie ryzyka występowania krwawienia.³⁴ Pacjenci z brakiem epizodów krwawienia w wywiadzie nie wymagają rutynowych badań przesiewowych układu krzepnięcia przed zabiegami operacyjnymi.³⁵

Zamiast tego ewentualne czynniki ryzyka występowania krwawienia należy ustalić na podstawie wywiadu i dokumentacji medycznej pacjenta. Do wspomnianych czynników należą m.in. nadmierne siniaczenie, krwawienia z nosa, przedłużone krwawienie po przecięciu skóry, krwawienie trwające >3 minut po szczotkowaniu zębów oraz obfite lub przedłużające się miesiączki (tab. 1). Pacjenci z chorobami wątroby, niewydolnością nerek, hipersplenizmem, chorobami hematologicznymi, chorobami tkanki łącznej, hemofilią lub innymi wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia, krwawieniami z układu moczowo-płciowego czy przewodu pokarmowego i znacznymi krwawieniami po ekstrakcji zęba, innych zabiegach chirurgicznych czy w czasie porodu w wywiadzie znajdują się również w grupie podwyższonego ryzyka występowania krwawienia, podobnie jak osoby przyjmujące leki wpływające na hemostazę. Dane z badania przedmiotowego sugerujące występowanie takiego ryzyka obejmują stwierdzenie obecności plamicy, krwiaka, żółtaczki i objawów przedmiotowych marskości wątroby.³⁴