Komentarz

W prezentowanym artykule przedstawiono zasady opieki okołooperacyjnej oraz metody redukcji ryzyka powikłań ze strony różnych układów i narządów. Dość skrótowo omówiono jednak strategię postępowania dotyczącą unikania niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. W codziennej praktyce klinicznej największym problemem w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego jest obiektywne i skuteczne zabezpieczenie pacjenta przed powikłaniami ze strony układu krążenia, jeżeli wcześniej rozpoznano u niego patologię tego układu. Aby pokazać skalę problemu, można przytoczyć dane z badania POISE (Perioperative Ischemic Evaluation), którym objęto właśnie chorych z grupy podwyższonego ryzyka poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym. Częstość występowania zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wyniosła 1,6%, a niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego – 4,4%.¹

W Polsce rola konsultowania przed zabiegami operacyjnymi przypada najczęściej internistom, a znacznie rzadziej kardiologom i specjalistom innych dziedzin medycyny.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) są przejrzyste i krok po kroku prowadzą lekarza przez proces przedzabiegowej oceny pacjenta.² Warto przypomnieć najważniejsze wnioski praktyczne, które nasuwają się po ich przeanalizowaniu:

1. Istnieje szereg sytuacji klinicznych, w których pogłębianie diagnostyki kardiologicznej jest zbędne. Należy do nich zaliczyć:

● wykonywanie zabiegu operacyjnego ze wskazań życiowych

● niskie ryzyko wykonywanego zabiegu (operacje w obrębie gruczołu piersiowego, chirurgia rekonstrukcyjna, zabiegi stomatologiczne, endokrynologiczne, okulistyczne, ginekologiczne, niewielkie zabiegi ortopedyczne oraz urologiczne)

● dobra wydolność fizyczna pacjenta, równoznaczna ze zdolnością do wejścia na drugie piętro lub możliwością krótkiego biegu, czyli wysiłek powyżej 4 METs (metabolic equivalent)

● mniej niż 3 punkty obliczone wg skali Lee, w której przyznaje się 1 punkt za każde z poniższych stanów: zawał mięśnia sercowego przebyty przed co najmniej 30 dniami, dławica piersiowa, przewlekła niewydolność serca, przebyty udar mózgu lub przemijający epizod niedokrwienny, przewlekła choroba nerek (ze stężeniem kreatyniny >2 mg/dl lub klirensem kreatyniny <60 ml/min), cukrzyca insulinozależna. Częstość występowania dużych powikłań ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów ze wskaźnikiem Lee równym 0 wynosi 0,4%, a przy ≥3 punktach aż 11%.³

2. Należy ponownie podkreślić brak konieczności wykonywania badań dodatkowych, których wynik nie wpłynie na postępowanie z pacjentem. Przykładem jest badanie echokardiograficzne, które należy wykonywać rutynowo wyłącznie przed zabiegami wysokiego ryzyka (zabiegi chirurgii naczyniowej). Elektrokardiogram spoczynkowy jest natomiast zalecany przy obecności ≥1 punktu w skali Lee oraz przy zabiegach wysokiego ryzyka. Wskazania do poszerzenia diagnostyki o badanie obciążeniowe występują rzadko. Należy je wziąć pod uwagę u pacjentów poddawanych zabiegom podwyższonego ryzyka (zwłaszcza w chirurgii naczyniowej), o niskiej wydolności fizycznej oraz przy współistnieniu licznych dodatkowych obciążeń. Pamiętajmy, że wykonywanie zbędnych badań jest błędem, który niepotrzebnie obciąża system ochrony zdrowia oraz często znacznie wydłuża czas oczekiwania na zabieg operacyjny.

3. Utrwalone migotanie przedsionków nie jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu operacyjnego pod warunkiem dobrej kontroli częstości akcji komór, tj. <110/min lub <80/min przy obecności objawów tachyarytmii.⁴ Problemem jest raczej kwestia pomostowej terapii przeciwzakrzepowej. Leczenie z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej należy stosować u większości przewlekle chorych leczonych doustnym antagonistą witaminy K. Wyjątek stanowią drobne zabiegi okulistyczne, dermatologiczne czy stomatologiczne – wówczas nie ma konieczności odstawiania antagonisty witaminy K. Przed zabiegiem należy jednak określić wartość INR (gdy <1,5, można bezpiecznie operować).

4. Niewątpliwie nie dość często wprowadza się przed zabiegami chirurgicznymi terapię β-adrenolitykiem i statyną. W obu przypadkach zastosowanie takiego leczenia należy rozważyć przed zabiegami wysokiego ryzyka oraz przy współwystępowaniu wielu czynników ryzyka wchodzących w skład wskaźnika Lee. Istnieją mocne dane naukowe potwierdzające skuteczność takiego leczenia w prewencji okołooperacyjnych powikłań sercowych. Co ważne, terapię taką należy rozpoczynać już na kilka tygodni przed zabiegiem i w przypadku β-adrenolityku stopniowo zwiększać dawkę, aż do osiągnięcia docelowej wartości tętna 60-70/min bez towarzyszącej hipotonii. Istnieją wreszcie sytuacje trudne i nietypowe, których rozwiązania nie ułatwiają żadne z dostępnych wytycznych.

Zwykle dotyczą one pacjentów z ciężkimi chorobami układu krążenia (np. zaawansowanymi wadami zastawkowymi, z oporną dławicą piersiową, z zaawansowaną niewydolnością serca) oraz schorzeniami onkologicznymi. W takich sytuacjach konieczne jest podejście wielodyscyplinarne ze szczególnym zwróceniem uwagi na bezpieczeństwo zabiegu w kontekście procesu nowotworowego i konieczności stosowania leczenia kardiologicznego.

Kolejny aspekt opieki kardiologicznej nad pacjentami leczonymi chirurgicznie stanowi profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Należy zauważyć, że od 2009 r. obowiązują nowe standardy postępowania. Zawężono w nich wskazania do stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii. Obecnie jest ona wskazana tylko w przypadku zabiegów stomatologicznych o podwyższonym ryzyku. Nie jest konieczne stosowanie profilaktyki IZW przy przeprowadzaniu innych procedur czy operacji (np. ginekologicznych, urologicznych czy endoskopowych). Zgodnie z nowymi wytycznymi profilaktykę należy wdrożyć w węższej grupie pacjentów. Sam schemat dawkowania antybiotyku zasadniczo nie zmienił się – przy ujemnym wywiadzie w kierunku uczulenia na penicylinę należy zastosować pojedynczą dawkę amoksycyliny lub ampicyliny doustnie w dawce 2 g na 30-60 min przed zabiegiem. Pamiętajmy, że IZW jest chorobą związaną ze znaczną umieralnością, a do śmierci dochodzi szybko i gwałtownie. Można jej uniknąć, stosując się do powyższych, prostych zasad oraz wyczulając chorych na utrzymywanie właściwej higieny jamy ustnej.

Istotnym problemem w opiece okołozabiegowej jest również żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, a zwłaszcza jej najgroźniejsza postać – zatorowość płucna. Wobec często podstępnej symptomatologii wczesne rozpoznanie zatorowości płucnej może być trudne. Przy pojawieniu się nagłej duszności, zwłaszcza w kilka dni po zabiegu, należy zawsze myśleć o tej jednostce chorobowej. Autorzy komentowanego artykułu wymieniają rozmaite metody profilaktyki zatorowości płucnej, z których wciąż słabo dostępna w Polsce jest pneumatyczna terapia uciskowa. Najważniejszą metodą zapobiegania zatorowości płucnej pozostaje obok leków przeciwzakrzepowych, heparyny standardowej i drobnocząsteczkowej (w tym po planowych operacjach ortopedycznych w zakresie stawu biodrowego i kolanowego nowych preparatów – rywaroksabanu i dabigatranu) rehabilitacja w okresie pooperacyjnym.

Dość często spotykanym zaniechaniem jest nieprzyjmowanie leków kardiologicznych w dniu zabiegu. Może to skutkować podwyższeniem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem akcji serca w trakcie migotania przedsionków, a nawet zawałem mięśnia sercowego czy dekompensacją krążenia przy odstawieniu β-adrenolityku lub diuretyku. Wyjątek stanowi kwas acetylosalicylowy: tu decyzję o kontynuowaniu podawania lub odstawieniu na 5 dni przed spodziewanym zabiegiem podejmuje się indywidualnie w porozumieniu z lekarzem wykonującym zabieg, mając na względzie częstość występowania krwawień i ich nasilenie oraz ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Po implantacji stentów do naczyń wieńcowych zabieg operacyjny powinno się odroczyć (jeśli to możliwe) o 6 tygodni w przypadku stentów metalowych i o 12 miesięcy w razie implantacji stentu uwalniającego lek. Jest to związane z koniecznością prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej: kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem (bądź prazugrelem lub tykagrelorem).

Dziwić może zalecenie, by nie wykonywać rutynowo badań krzepnięcia krwi oraz zdjęcia RTG klatki piersiowej. O ile oczekiwanie na specjalistyczne badania kardiologiczne może istotnie opóźnić zabieg chirurgiczny, o tyle wyżej wymienione badania nie wiążą się z długim oczekiwaniem czy znacznym kosztem. Dla przykładu szacuje się, że zdjęcie RTG klatki piersiowej ma wpływ na postępowanie w okresie okołooperacyjnym u ok. 3% chorych.⁵ Nie oznacza to jednak, że z tego podstawowego badania należy zrezygnować. Powinno ono być wykonywane u wszystkich pacjentów z wyjątkiem osób w młodym wieku, co do których dobrego stanu zdrowia nie mamy żadnych wątpliwości.

Nie sposób zaprzeczyć roli optymalnej kontroli glikemii w okresie przedoperacyjnym. Jednak z drugiej strony istotnym zagrożeniem mogą być również epizody hipoglikemii. W niedawnym badaniu NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation) porównywano agresywną (docelowy poziom glikemii 81-108 mg/dl) i typową (docelowo mniej niż 180 mg/dl) kontrolę glikemii u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej.⁶ Okazało się, że ciężka hipoglikemia (<40 mg/dl) występowała znacznie częściej przy leczeniu intensywnym (6,8%) w porównaniu z terapią tradycyjną (0,5%). Przełożyło się to na większą umieralność w pierwszej z tych grup (27,5% v. 24,9%) w obserwacji trwającej 90 dni. Niewątpliwie warto zadbać o optymalną kontrolę metaboliczną przed zabiegiem chirurgicznym, ale nigdy kosztem zwiększenia ryzyka hipoglikemii – dotyczy to przede wszystkim osób starszych oraz osób z częstymi i objawowymi spadkami glikemii. U pacjentów tych należy rozważyć wstrzymanie podawania insuliny i doustnych leków hipoglikemizujących w dniu zabiegu, a nawet w przeddzień wieczorem.

Podsumowując kardiologiczne tematy omawianego artykułu, pamiętajmy o rutynowym wykorzystywaniu wskaźnika Lee oraz pytaniu o aktywność i wydolność fizyczną pacjenta. Dobrze zebrany wywiad da często odpowiedź na pytanie o ryzyko i bezpieczeństwo zabiegu operacyjnego i wskaże, które z badań należy wykonać. Pamiętajmy o korzyściach z zastosowania β-adrenolityku i statyny u bardziej obciążonych chorych. Oceńmy konieczność prowadzenia leczenia przeciwpłytkowego. Zaplanujmy terapię pomostową z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej u pacjentów leczonych antagonistą witaminy K będących w grupie wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Te proste działania mogą przynieść istotną korzyść choremu poddawanemu zabiegowi operacyjnemu. Kwalifikowanie pacjenta obciążonego kardiologicznie do każdego zabiegu operacyjnego jest zawsze poważnym wyzwaniem dla konsultującego lekarza kardiologa czy internisty. Wielokrotnie w trakcie wstępnej rozmowy z pacjentem i po badaniu przedmiotowym możemy podjąć wstępną decyzję dotyczącą kwalifikacji do zabiegu operacyjnego, będąc w pełni przeświadczonym o jej słuszności. Nasza pewność może się zachwiać, gdy zagłębimy się w analizę badań dodatkowych i wyniki innych badań. Chcąc zadecydować o ostatecznej kwalifikacji, odwołujemy się do obowiązujących standardów i ku naszemu zdziwieniu nie znajdujemy odpowiedzi na każde z nasuwających się pytań i wątpliwości. Wówczas ostateczna decyzja o kwalifikacji musi być oparta o zdrowy lekarski rozsądek i doświadczenie.

Piśmiennictwo:

1.Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

2.Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009;30:2769-2812.

3.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-1049.

4.Camm J, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

5.Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:575-580.

6.Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.