Mimo iż badania laboratoryjne stanowią jedyną właściwą metodę pozwalającą na potwierdzenie ryzyka krwawienia u pacjentów z podgrupy wybranej na podstawie wywiadu, historii medycznej oraz badania przedmiotowego, w tym przypadku, podobnie jak przy pozostałych badaniach dodatkowych, ważne jest uwzględnienie miejscowych standardów i preferencji chirurga zlecającego konsultację przedoperacyjną.

Operacje na układzie krążenia a ostre uszkodzenie nerek: ocena punktowa ryzyka

System oceny opracowany przez Thakara i wsp.20 jest cennym narzędziem pomagającym w określeniu prawdopodobieństwa, z jakim u pacjenta wymagającego przeprowadzenia operacji w układzie krążenia rozwinie się ostre uszkodzenie nerek (AKI – acute kidney injury).

W celu określenia pacjentów z grupy o najwyższym ryzyku należy dodać 1 punkt za występowanie każdego z poniższych czynników:

● płeć żeńska

● niewydolność serca

● frakcja wyrzutowa lewej komory serca <35%

● przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

● cukrzyca insulinozależna

● informacje w wywiadzie na temat wcześniejszych zabiegów kardiochirurgicznych

● zaplanowana procedura dotycząca wyłącznie zastawki serca.

Za każdy z poniższych czynników otrzymuje się 2 punkty:

● stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intra-aortic balloon pump) w okresie przedoperacyjnym

● zabiegi chirurgiczne z przyczyn nagłych

● złożona procedura chirurgiczna obejmująca wymianę zastawki serca/wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG – coronary artery bypass graft)

● pozostałe zabiegi kardiochirurgiczne (z wyjątkiem CABG)

● stężenia kreatyniny w surowicy od 1,2 do 2,1 mg/dl.

W przypadku stwierdzenia stężenia kreatyniny >2,1 mg/dl należy dodać 5 punktów.

U pacjentów z całkowitym wynikiem ≤5 ryzyko rozwoju AKI jest mniejsze niż 2%. U osób z wynikiem od 6 do 8 punktów ryzyko wynosi 8-10%, a u pacjentów z wynikiem >8 punktów obserwuje się ponaddwudziestoprocentowe ryzyko rozwoju pooperacyjnego AKI.

Lecz niedokrwistość

Niedokrwistość w okresie przedoperacyjnym jest związana z niekorzystnymi wynikami leczenia obserwowanymi u pacjentów chirurgicznych,36 chociaż nie do końca wiadomo, czy podstawowy problem stanowi sama niedokrwistość, czy też związane z nią transfuzje wykonywane w okresie przedoperacyjnym.37 W przypadku niedokrwistości makrocytarnej konieczne może się okazać leczenie preparatami witaminy B12 i kwasu foliowego. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest leczona odpowiednio jego preparatami. Niektórzy lekarze u pacjentów z niedokrwistością normocytarną i stężeniem hemoglobiny <13 g/dl zalecają również stosowanie erytropoetyny, począwszy od okresu 3 tygodni przed zabiegiem operacyjnym.38,39

Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej

Nasilenie procesu krzepnięcia krwi jest związane w większym stopniu z występowaniem powikłań okołooperacyjnych niż nadmierne krwawienie.

Wśród pacjentów chirurgicznych z czynnikami ryzyka zarówno swoistymi dla pacjenta, jak i dla samej procedury obserwuje się dużą częstość występowania przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ, VTE – venous thromboembolism). Chociaż różnorodne koagulopatie zwiększają początkowe ryzyko występowania ŻChZZ, przesiewowe badania laboratoryjne w kierunku trombofilii prowadzone w populacji ogólnej nie są zalecane.34,35

Kiedy jednak na podstawie wywiadu chorobowego i rodzaju planowanego zabiegu chirurgicznego stwierdza się obecność czynników ryzyka, konieczne może się okazać zastosowanie środków profilaktycznych (tab. 3).

Tabela 3. Choroba zakrzepowo-zatorowa w okresie okołooperacyjnym: ryzyko i leczenie profilaktyczne

Ryzyko DVT/ŻChZZ40

Zalecenia dotyczące leczenia profilaktycznego

Niskie (<10%)

● Pacjenci mogący się poruszać40

● Minimalna liczba czynników ryzyka swoistych dla pacjenta

● Czas trwania procedury chirurgicznej <30 minut41

● Wczesne uruchamianie

Średnie (10-40%)

● Najczęściej procedury chirurgiczne z zakresu chirurgii ogólnej, ginekologicznej lub urologicznej40

● Czas trwania zabiegu chirurgicznego >30 min41

● Dodatkowe czynniki ryzyka swoiste dla pacjentów

● Procedury o umiarkowanym ryzyku z wysokim ryzykiem krwawienia35

● Profilaktyka farmakologiczna (heparyna drobnocząsteczkowa, heparyna niefrakcjonowana w niskiej dawce, fondaparynuks)

● Profilaktyka mechaniczna (pończochy przeciwżylakowe
o zwiększanym stopniu ucisku; można rozważyć dodanie urządzenia do pneumatycznego ucisku przerywanego)

Wysokie (40-80%)

● Uraz, poważne operacje chirurgiczne40

● U pacjenta albo podczas wykonywania procedury chirurgicznej istnieje wysokie ryzyko występowania ŻChZZ, a pacjent dodatkowo ma wysokie ryzyko krwawienia

● Profilaktyka farmakologiczna (heparyna drobnocząsteczkowa, fondaparynuks, antagoniści witaminy K)

● Profilaktyka mechaniczna (pończochy przeciwżylakowe o zwiększanym stopniu ucisku i urządzenie do pneumatycznego ucisku przerywanego)

DVT (deep vein thrombosis) – zakrzepica żył głębokich; ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wśród dostępnych opcji znajdują się profilaktyka mechaniczna (pończochy przeciwżylakowe o zmiennym stopniu ucisku oraz urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego), a także profilaktyka farmakologiczna. Ta ostatnia, zalecana w przypadkach wysokiego ryzyka (np. u pacjentów poddawanych zabiegom ortopedycznym uniemożliwiającym wczesne uruchamianie), obejmuje stosowanie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej, heparyny niefrakcjonowanej w małej dawce, fondaparynuksu (syntetyczny pośredni inhibitor czynnika Xa) i antagonistów witaminy K, jak warfaryna [a także nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych, takich jak dabigatran i rywaroksaban, przeznaczonych do stosowania w profilaktyce ŻChZZ po przebytych planowych zabiegach ortopedycznych w zakresie stawu biodrowego i kolana – przyp. red.].40 Podawanie kwasu acetylosalicylowego w monoterapii nie jest zalecane, gdyż nie stwierdzono skuteczności tego leku w przypadku prewencji ŻChZZ.

Warto zapamiętać

● W dokumencie konsultacji przedoperacyjnej należy umieścić informacje na temat obecności i rodzaju stentów w tętnicach wieńcowych lub wszczepionych urządzeń kardiologicznych.

● ACP nie zaleca rutynowego wykonywania badania RTG klatki piersiowej czy spirometrii.

● Dializoterapia przedoperacyjna pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i GFR na poziomie od 10 do 15 ml/min może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych.

● Pacjentów palących tytoń należy poinformować o tym, iż zaprzestanie palenia w okresie 30 dni przed zabiegiem operacyjnym może zmniejszyć ryzyko występowania powikłań pooperacyjnych.

● Wczesne uruchomienie, ćwiczenia oddechowe oraz ścisła kontrola glikemii w istotny sposób zmniejszają ryzyko występowania w okresie pooperacyjnym zapalenia płuc, które stanowi najczęstsze zakażenie związane z zabiegami operacyjnymi.

Opis przypadku cd.

Po kompleksowym przeanalizowaniu sytuacji pacjenta Charliego H. układ po układzie możesz wyszczególnić i jasno przedstawić w dokumencie konsultacyjnym następujące czynniki ryzyka:

● sercowo-naczyniowe: cukrzyca typu 2, mała sprawność fizyczna

● pulmonologiczne: zaawansowany wiek

● nefrologiczne: zaawansowany wiek

● infekcyjne: cukrzyca typu 2, zaawansowany wiek, BMI=39

● hematologiczne: zaawansowany wiek, otyłość.

Na podstawie powyższych danych możesz opracować następujący szczegółowy plan działania dla Charliego H., który zostanie przedstawiony w dokumencie konsultacyjnym skierowanym do zespołu z oddziału chirurgicznego:

● kontynuacja stosowania leków przeciwcukrzycowych przyjmowanych w domu w okresie okołooperacyjnym z uzupełnieniem leczenia z zastosowaniem odpowiedniego schematu wstrzyknięć insuliny bazalnej i insuliny krótkodziałającej

Do góry